漢族人群腭大孔解剖位置及其與腭穹隆形態(tài)關(guān)系的CBCT研究

薛緋 段晉瑜 張瑞

腭大神經(jīng)血管束(greater palatine neurovascular bundle，GPNB) 從腭大孔 (greater palatine foramen，GPF)穿出并向前走形［1］，支配上頜尖牙到磨牙區(qū)腭側(cè)軟硬組織的神經(jīng)感覺，并提供營(yíng)養(yǎng)血供［2］。

了解腭大孔的解剖位置可有助于推測(cè)腭大神經(jīng)血管束的相對(duì)位置，對(duì)臨床局部麻醉的有效實(shí)施、腭部組織缺損的重建、牙周軟組織的取瓣等［3－5］多種口腔治療十分重要，可減少術(shù)后并發(fā)癥。若不慎損傷腭大神經(jīng)血管束可造成嚴(yán)重出血、術(shù)后組織壞死或感覺異常等問題［2］。

以往研究對(duì)腭大孔的位置描述并不明確。多項(xiàng)研究表明，腭大孔的位置存在一定的種族特異性［6－8］，且腭大神經(jīng)血管束在上頜磨牙區(qū)腭側(cè)可分布于多種形態(tài)的腭大神經(jīng)血管溝中［9－10］。以往對(duì)腭大孔的研究以干顱骨研究為主，多存在樣本數(shù)量有限、難以區(qū)分性別且樣本年齡偏大等局限性。近年來，隨著CBCT在口腔軟硬組織測(cè)量中的應(yīng)用［11－12］，使我們能在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)一步精確研究。

本研究通過CBCT測(cè)量漢族青年人群腭大孔的相對(duì)位置及毗鄰關(guān)系，探討其與腭穹窿形態(tài)間的關(guān)系，為相關(guān)的口腔治療提供必要的數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本實(shí)驗(yàn)從北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診部放射科資料庫回顧性收集因種植或正畸需要拍攝CBCT的漢族青年患者209名，其中男性99名(20～45歲)，平均(31.14±6.89) 歲，女性 110 名(20～44 歲)，平均(29.74±6.23) 歲。

納入標(biāo)準(zhǔn):①18～45歲;②上頜磨牙全部萌出無缺失;③既往無上頜腭部疾病或手術(shù)史;④既往無正畸史;⑤無全身系統(tǒng)性疾病史。本實(shí)驗(yàn)通過北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):PKUSSIRB-20166022)。

1.2 研究方法

本實(shí)驗(yàn)用CBCT(柯達(dá)，CS9300，美國(guó))進(jìn)行拍攝(voxel 180，90 kV，4 mA，8 s，685 mGy·cm2)。每位受試者檢測(cè)雙側(cè)腭大孔與上頜磨牙的相對(duì)位置及腭大孔中心至腭中縫(GPF-MMS)和牙槽嵴頂(GPF-AC)的距離(圖1)。每位受試者以雙側(cè)上頜第一磨牙釉牙骨質(zhì)界連線為距離測(cè)量腭穹窿的寬度(W)，以連線中點(diǎn)做垂線，其與腭中縫的交點(diǎn)測(cè)量腭穹窿高度(H)，作比后得到腭穹窿寬高比(W/H)(圖2)。同一測(cè)量者兩周后重復(fù)測(cè)量，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)腭大孔相對(duì)上頜第三磨牙的分布進(jìn)行Cochran-Artimage檢驗(yàn)。對(duì)受試者左右側(cè)的數(shù)據(jù)行配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)男女受試者間的數(shù)據(jù)行非配對(duì) t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 腭大孔至腭中縫、牙槽嵴頂?shù)臏y(cè)量示意圖Fig 1 Measurement of GPF-MMSand GPF-AC

圖2 腭穹窿形態(tài)測(cè)量示意圖Fig 2 Measurement of the palatal vault morphology

2 結(jié)果

2.1 腭大孔的分布

本研究以上頜第三磨牙腭側(cè)近遠(yuǎn)中軸角為分界，將腭大孔的分布分為第三磨牙近中、腭側(cè)和遠(yuǎn)中3組。腭大孔的分布見表1。其中，男性受試者中有31例腭大孔位于 M3近中(15.66%)，132例位于 M3腭側(cè)(66.67%)，35 例位于 M3 遠(yuǎn)中(17.68%)。而女性在這3組的分布分別為41例(18.64%)，138例(62.73%)和41例(18.64%)。腭大孔的牙位分布率在男性與女性間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在總?cè)巳褐须翊罂自贛3近中、正中和遠(yuǎn)中的分布率分別是 17.22%、64.59%和18.18%。有13 名(6.22%)受試者雙側(cè)腭大孔的分布不屬于同一分組，即非完全對(duì)稱。

表1 腭大孔相對(duì)上頜第三磨牙的分布 (n，%)Tab 1 Distribution of GPF location relative to upper third molar(n，%)

2.2 腭大孔與毗鄰解剖標(biāo)記的位置關(guān)系

男性和女性的腭大孔中心至腭中縫(GPF-MMS)的平均距離分別為(16.29±1.47)mm 和(15.60±1.35)mm，腭大孔中心至牙槽嵴頂(GPF-AC)的平均距離分別為(14.02 ±2.69)mm 和(12.29 ±2.41)mm(表2)。男性受試者各組數(shù)據(jù)均大于女性且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。左右側(cè)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。將 GPFMMS與GPF-AC作比，即得腭大孔的相對(duì)位置比值MMS/AC，在男性和女性中此比值分別為1.20±0.28和1.31 ±0.32，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 腭大孔至腭中縫、牙槽嵴頂?shù)木嚯x及其比值關(guān)系Tab 2 GPF location relative to MMCand AC

2.3 腭穹窿形態(tài)分析

男性受試者腭穹隆的寬度和高度均明顯大于女性(P＜0.05)，但男女間腭穹隆寬度與高度之比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。以所有受試者腭寬高比(W/H)的中位數(shù)2.52作為分界，分為腭高聳組(W/H≥2.52)和腭低平組(W/H＜2.52)。結(jié)果顯示，無論在男性還是女性中，腭大孔至腭中縫(GPF-MMS)的距離腭高聳組都明顯低于腭低平組，而腭大孔至牙槽嵴頂(GPFAC)的距離腭高聳組都高于腭低平組(表4)。

表3 腭穹隆形態(tài)Tab 3 The morphology of palatal vault

表4 不同腭穹窿形態(tài)下腭大孔與毗鄰解剖結(jié)構(gòu)間的關(guān)系Tab 4 GPF location relative to adjacent anatomical structures and palatal vault morphology

3 討論

腭大孔是腭部重要的解剖結(jié)構(gòu)之一，對(duì)其位置及相關(guān)數(shù)據(jù)的分析可對(duì)多種口腔治療有重要的指導(dǎo)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，腭大孔在漢族青年人群中最常見于上頜第三磨牙腭側(cè)(64.59%)，余下平均分布在第三磨牙軸角近中和遠(yuǎn)中(17.22%和18.18%)。以往各國(guó)學(xué)者通過對(duì)不同人種的干頭顱直接測(cè)量或受試者CBCT分析，普遍認(rèn)為當(dāng)上頜第三磨牙存在時(shí)腭大孔最常見于上頜第三磨牙腭側(cè)［13］，若上頜第三磨牙缺失時(shí)腭大孔多見于上頜最后一顆磨牙的腭側(cè)［14］，且腭大孔的分布可能存在一定種族特異性［6－7］。Aoun 等［15］學(xué)者采用與本文相似的測(cè)量和分組方法對(duì)58名黎巴嫩人的腭大孔進(jìn)行定位分析，結(jié)果顯示腭大孔在第三磨牙近中、腭側(cè)和遠(yuǎn)中的檢出率分別是29.31%、41.38%和29.31%，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在明顯差異，支持腭大孔位置存在種族特異性的假設(shè)。

腭大孔與上頜神經(jīng)阻滯麻醉和腭前神經(jīng)阻滯麻醉有關(guān)。前者需從腭大孔進(jìn)針約3 cm，常用于手術(shù)范圍涉及上頜竇、高位埋伏的阻生磨牙、上頜骨的相關(guān)手術(shù)中［7］;后者將麻藥注射于腭大孔附近，常用于上頜后牙拔除的麻醉、腭裂整復(fù)等手術(shù)中。其中，上頜神經(jīng)阻滯麻醉因腭大孔的位置較難把握且易傷及腭前動(dòng)脈，臨床操作難度較高［16］。傳統(tǒng)教科書描述腭大孔位于上頜第三磨牙腭側(cè)齦緣至腭中線弓形連線的中點(diǎn)，而本研究發(fā)現(xiàn)，腭大孔位置分布存在個(gè)體差異。若均采用統(tǒng)一進(jìn)針點(diǎn)，可能無法順利探及部分患者腭大孔，造成患者不必要的痛苦，嚴(yán)重者可能發(fā)生注射器斷針。

本研究發(fā)現(xiàn)男性腭大孔中心至腭中縫(GPFMMS)和至牙槽嵴頂(GPF-AC)的平均距離都明顯長(zhǎng)于女性，此結(jié)論與Iwona和Aoun學(xué)者的結(jié)論相似，提示腭大孔的位置可能存在性別特異性［13，15］。本文發(fā)現(xiàn)表示腭大孔相對(duì)位置的比值MMS/AC在男性約為5∶4，而女性約為4∶3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腭大孔位于上頜第三磨牙腭側(cè)齦緣至腭中線弓形連線中點(diǎn)偏齦緣方向，女性的腭大孔位置相對(duì)更偏牙槽嵴頂方向。雖然男性腭穹窿的高度和寬度都分別高于女性(P＜0.05)，但男女受試者的腭穹窿的寬高比(W/H)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于腭高聳組和低平組而言，GPFMMS的距離在腭低平組明顯高于腭高聳組，而GPF-AC的距離在腭高聳組則明顯高于腭低平組，說明腭大孔在腭部較低平的患者中位于更偏牙槽嵴頂?shù)姆较颉?/p>

綜上所述，漢族青年人群中腭大孔最常分布于上頜第三磨牙腭側(cè)。性別和腭穹窿形態(tài)對(duì)腭大孔的分布都有一定影響。女性或腭穹窿高聳者腭大孔分布較男性或腭穹窿低平者更靠近牙槽嵴頂方向。CBCT可在治療前快速、準(zhǔn)確地分析腭部的解剖結(jié)構(gòu)，可能對(duì)局部麻醉的有效實(shí)施、上頜腭部手術(shù)的順利進(jìn)行有重要的臨床意義，可減輕患者不適并降低手術(shù)并發(fā)癥的可能。

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