頜面部惡性腫瘤與頸動(dòng)脈粥樣硬化性病變相關(guān)性的臨床探討

曾琳 王衛(wèi)紅 龔菊

腦梗死的發(fā)生與頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid artherosclerosis，CAS)存在密切的相關(guān)性［1－2］，而對(duì)于頜面部惡性腫瘤患者，其頸動(dòng)脈粥樣硬化情況及其與頜面部惡性腫瘤相關(guān)性研究，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。對(duì)昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院收治的150例頜面部腫瘤患者，行術(shù)前頸部血管多普勒超聲檢查，分析頜面部惡性腫瘤與CAS的相關(guān)性及術(shù)前行頸部血管超聲在頜面部惡性腫瘤患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015-12～2017-01收治于昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院的頜面部腫瘤初診患者，無頸部外傷及放療病史，臨床上排除頸部腫塊。經(jīng)患者同意后，行頸部血管多普勒超聲檢查。共150例患者，良性88例，惡性62例。其中男性90例，女性60例。年齡19～80歲，平均年齡51.3歲。

1.2 方法

1.2.1 頸部血管彩色多普勒超聲檢查 采用Phillips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，用9 MHz頻率線陣探頭二維探頭檢查雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外及頸靜脈的走形，管腔透聲情況，血管壁結(jié)構(gòu)，內(nèi)膜厚度及血管內(nèi)經(jīng)的測(cè)量。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)2004年曼海姆會(huì)議確定的評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化性超聲檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，將頸內(nèi)動(dòng)脈中膜厚度(IMT)厚度≥1.5 mm并突出于管腔為斑塊形成［3］。雙側(cè)頸動(dòng)脈未見明顯異常者為陰性，頸動(dòng)脈粥樣硬化改變或斑塊為陽性。收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mm Hg為高血壓陽性，反之，為陰性?？崭寡?＞5.6 mmol/L為血糖陽性，反之，為陰性［4］。過去1年內(nèi)每天吸煙至少1支的患者定義為吸煙者。飲酒者指每周飲高度白酒［乙醇度:≥50%(V/V)］至少1次，連續(xù)半年以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。良惡性腫瘤2組間患者年齡按計(jì)量資料分析，以珋x±s表示。用多因素邏輯性回歸分析比較良惡性腫瘤、性別、年齡、血壓、血糖、飲酒及吸煙與CAS性病變分組的關(guān)系，計(jì)算各因素的OR值(比值比)和95%CI(可信區(qū)間)，2組間CAS比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，以45歲進(jìn)行年齡分層分析，用率表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

88例良性腫瘤患者中唾液腺腫瘤34例 (多形性腺瘤24例、沃辛瘤10例)、頜面部囊腫26例、脈管畸形8例、頜骨成釉細(xì)胞瘤9例、頜面部乳頭狀瘤9例、面部肌纖維母細(xì)胞瘤1例，頜下castleman病1例，共26例患者CAS性變陽性。62例惡性腫瘤中頜面部鱗狀細(xì)胞癌44例 (舌部18例、口底部6例、口咽部5例、頜部5例，牙齦部4例，頰部4例，唇部2例)，唾液腺癌8例 (粘液表皮樣癌5例、腺樣囊性癌3例)，頜骨肉瘤1例，腭部基底細(xì)胞癌4例，頜下淋巴瘤3例，腭部小圓細(xì)胞癌2例 (表1)，共31例患者頸動(dòng)脈粥樣硬化性變陽性，7例血管狹窄，其中1例患者達(dá)72%(圖1)。所有患者均未發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈血栓形成。

良性腫瘤組中男性50例，女性38例，年齡平均(51.0±13.0)歲，惡性腫瘤中組男性40例，女性22例，年齡平均(51.9±13.0)歲，2組間性別和年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多因素回歸分析顯示CAS與惡性腫瘤呈明顯相關(guān)性(P=0.013)，與年齡(P ＜0.05)和血糖(P=0.009)之間也存在相關(guān)性。與血壓、飲酒和吸煙之間無明顯相關(guān)性素(P＞0.05)(表2)。2組患者的頸部血管多普勒超聲檢查結(jié)果顯示CAS發(fā)生率在惡性腫瘤組患(50.0%)中明顯高于良性腫瘤患者(29.5%)(P=0.011)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按年齡分層分析，小于45歲，2組間 CAS發(fā)生率分別為(5.3%和10.3%)，無明顯差異(P=0.533)。大于或等于45歲，CAS發(fā)生率在惡性腫瘤組患者(69.8%)中明顯高于良性腫瘤患者(39.0%)(P=0.002)(表3)。

表1 患者臨床資料Tab 1 Clinical data of the patients

3 討論

圖1 彩色多普勒超聲顯示左頸動(dòng)脈粥樣斑塊，血管狹窄達(dá)72%Fig 1 Plaque in the left carotid artery and the angiostenosis is up to 72%displayed by color doppler ultrasound

AS的特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的病變從內(nèi)膜開始，先后有多種病變合并存在，并有動(dòng)脈中層的逐漸退變，繼發(fā)性病變尚有斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂，暴露的脂質(zhì)和膠原可激活血小板，啟動(dòng)凝血反應(yīng)，局部血栓形成(稱為粥樣硬化－血栓形成，atherosclerosis-thrombosis)。近年多數(shù)學(xué)者支持“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說”，認(rèn)為粥樣硬化病變的形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷作出的炎癥－纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果［4］。慢性炎癥反應(yīng)在CAS斑塊的形成和發(fā)展過程中起著重要作用［5］。同時(shí)，當(dāng)血管內(nèi)皮受損后，釋放組織因子(tissue factor，TF)。TF是一種跨膜蛋白，存在于大多數(shù)細(xì)胞。生理狀態(tài)下，血液細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞不表達(dá)TF。只有當(dāng)血管內(nèi)細(xì)胞、單核細(xì)胞受到細(xì)菌毒素、腫瘤壞死因子(TNF)等刺激后，表達(dá)的TF才與血液接觸，與凝血因子Ⅶ結(jié)合形成TF/FVII復(fù)合物，啟動(dòng)外源凝血途徑，促進(jìn)局部血栓形成［6］。臨床研究表明，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中可檢測(cè)到TF表達(dá)，因此，TF與粥樣硬化病變存在相互作用關(guān)系［7－8］。TF啟動(dòng)外源凝血途徑后，不僅促進(jìn)局部血栓形成，對(duì)全身凝血功能也會(huì)產(chǎn)生影響。

表2 腫瘤患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Tab 2 Logistic regression analysis of risk factors of carotid atherosclerosis in patients with tumor

表3 頸部血管多普勒超聲檢查結(jié)果Tab 3 The results of neck vessels examination by the color doppler ultrasonography

對(duì)于TF與血栓及AS之間關(guān)系的相關(guān)研究多來源于心血管方面，而對(duì)于腫瘤患者來說，腫瘤細(xì)胞不僅浸潤(rùn)血管內(nèi)皮，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、激活血小板、合并感染等，還能激活凝血系統(tǒng)，致凝血和纖溶功能的異常，凝血活性亢進(jìn)，外周血中D－二聚體升高，如肺癌、直腸癌、肝癌、卵巢癌等，這些患者易發(fā)生深靜脈血栓，并且D－二聚體水平持續(xù)升高與許多惡性腫瘤進(jìn)展和不良預(yù)后顯著相關(guān)［9－13］。另外，研究表明TF與腫瘤血管生成、腫瘤發(fā)生及腫瘤轉(zhuǎn)移也密切相關(guān)［14－15］。由此可見，腫瘤的發(fā)生發(fā)展、凝血活性亢進(jìn)及AS三者之間存在一定的關(guān)聯(lián)，TF在其間起到關(guān)鍵因子作用［14，16］。我們研究結(jié)果表明，頜面部惡性腫瘤患者并發(fā)CAS病變風(fēng)險(xiǎn)高于頜面部良腫瘤患者，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.011)。說明頜面惡性腫瘤與CAS病變存在一定相關(guān)性，與凝血活性亢進(jìn)及AS也可能存在一定相關(guān)性。雖然惡性腫瘤患者易發(fā)生深靜脈血栓，但本組患者無1例患者出現(xiàn)頸靜脈血栓，這可能與頸靜脈解剖有關(guān)。Falkowski等［17］對(duì)110例頭頸部腫瘤患者行術(shù)前頸部血管多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，65例惡性腫瘤患者中有46例并發(fā)CAS病變，45例良性腫瘤中有26例CAS病變，但對(duì)頭頸部惡性腫瘤與CAS性病變二者之間的關(guān)系，他們沒做進(jìn)一步的研究探討。盡管如此，他們研究結(jié)果表明對(duì)于頭頸腫瘤患者，術(shù)前頸部血管多普勒超聲檢查具有重要臨床意義。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為惡性腫瘤可導(dǎo)致凝血活性亢進(jìn)及AS［9］，但凝血活性亢進(jìn)是否可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，即二者是否存在相互關(guān)系?目前還存在爭(zhēng)議［18］。Gran等［13］研究認(rèn)為D－二聚體水平持續(xù)升高不僅預(yù)示腫瘤更具有侵襲性和不良預(yù)后，而且對(duì)于靜脈栓塞患者，即使發(fā)病時(shí)沒有并發(fā)腫瘤，在以后1～2年內(nèi)，也存在較高的腫瘤發(fā)生率。我們的研究表明頜面部惡性腫瘤與CAS病變存在一定相關(guān)性，這可能與頜面部惡性腫瘤致凝血活性亢進(jìn)有關(guān)，也可能與患者的年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、口腔衛(wèi)生狀況、吸煙、飲酒、病毒等有關(guān)［2，4，19－21］，而糖尿病、口腔衛(wèi)生狀況、吸煙、飲酒、病毒等因素也是頜面腫瘤的誘因［22－23］。本研究對(duì)2組患者的頸部血管多普勒超聲檢查結(jié)果按年齡分層分析，小于45歲，2組間CAS發(fā)生率無明顯差異(P=0.533)。大于或等于45歲，CAS發(fā)生率在惡性腫瘤組患者(69.8%)中明顯高于良性腫瘤患者(39.0%)，2組間CAS發(fā)生率具有差異(P=0.002)。說明CAS性病變及頜面部惡性腫瘤發(fā)生二者均與患者年齡因素存在相關(guān)性。因此，頜面惡性腫瘤與CAS性病變可能擁有共同的致病因素，存在間接相關(guān)關(guān)系。至于凝血活性亢進(jìn)和CAS是否促進(jìn)頜面部惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展，還需進(jìn)一步研究探討。

總之，本研究表明對(duì)于頜面部惡性腫瘤患者，術(shù)前頸部血管多普勒超聲對(duì)評(píng)估患者頸部血管情況具有一定的臨床指導(dǎo)意義，尤其是術(shù)前行誘導(dǎo)化療患者及術(shù)中需行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者［24－25］;同時(shí)，本研究表明頜面部惡性腫瘤與CAS性病變存在直接或間接相關(guān)性，但沒有對(duì)所有患者進(jìn)行外周血中D－二聚體水平及腫瘤標(biāo)本中TF表達(dá)情況的檢測(cè)，CAS與血壓、飲酒和吸煙之間無明顯相關(guān)性，這可能與樣本量有關(guān)，也沒有同地區(qū)正常人群CAS病變發(fā)生情況的對(duì)照，因此，頜面部惡性腫瘤與CAS性病變之間的相互關(guān)系，有待進(jìn)一步研究。

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