激光輔助陶瓷托槽去粘接的Meta分析

孫立眾 王琳璇 王琦 馬文強(qiáng) 韓梅 米方林

固定矯治目前仍然是比例最大的矯治技術(shù)。其效果及周期在很大程度上取決于托槽的粘接效能，托槽脫落不僅增加了治療時(shí)間并有可能導(dǎo)致矯治效果無(wú)法達(dá)到最佳。陶瓷托槽優(yōu)于金屬托槽的粘接強(qiáng)度而在臨床中大量使用。陶瓷托槽還因更佳的抗形變性能、顏色穩(wěn)定性及美學(xué)優(yōu)勢(shì)成為患者尤其成年患者的選擇［1］。其較強(qiáng)的粘接力使得在正畸治療結(jié)束之后托槽去粘接時(shí)花費(fèi)醫(yī)患更多的時(shí)間，造成牙體組織的損傷及牙齒疼痛［2］。如何解決陶瓷托槽去粘接難度大，對(duì)牙體組織損傷的不利因素越來越引起正畸界學(xué)者們的關(guān)注。近年來，激光產(chǎn)品已經(jīng)在口腔臨床中廣泛應(yīng)用，例如軟硬組織切割、齲齒治療、牙周病治療［3］、疼痛緩解以及組織的生物活化等。另外，激光越來越多的應(yīng)用于口腔正畸后托槽尤其是陶瓷托槽的去粘接，根據(jù)其介質(zhì)不同可分為:氣態(tài)、固態(tài)、液態(tài)、半導(dǎo)體四類［4］。激光應(yīng)用于陶瓷托槽去粘接能否降低其剪切粘接強(qiáng)度、去粘接后能否通過牙面上殘余粘接劑保護(hù)牙體組織免于破壞一直存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)激光輔助陶瓷托槽去粘接的效果進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 Meta分析。

1.1.2 研究對(duì)象 納入經(jīng)拔牙術(shù)獲得的離體牙。

1.1.3 處理措施 實(shí)驗(yàn)組采用激光輔助陶瓷托槽去粘接。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行陶瓷托槽去粘接。其中實(shí)驗(yàn)組中采用的激光類型不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 陶瓷托槽的剪切粘接強(qiáng)度(Shear Bond Strength，SBS)以及陶瓷托槽去粘接后牙齒表面粘接劑殘余指數(shù)(Adhesive Remnant Index，ARI)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 結(jié)局指標(biāo)不含SBS或ARI;②非中、英文文獻(xiàn);③同人群的重復(fù)研究和報(bào)道;④無(wú)法提取有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);⑤ 研究對(duì)象非人類離體牙或口內(nèi)牙的研究。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索The Cochane Library(2017年10期)、PubMed、CBM、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集激光影響陶瓷托槽去粘接SBS及ARI的相關(guān)研究，檢索年限均從建庫(kù)至2017-10。同時(shí)，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)以補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括:激光，陶瓷托槽，陶瓷，托槽，去粘接，抗剪切強(qiáng)度，粘結(jié)劑殘余指數(shù);英文檢索詞包括:laser、ceramic brackets、ceramic、brackets、debonding、shear bond strength、adhesive remnant index。以 PubMed為例，其具體的檢索策略為laser AND［(ceramic brackets)OR brackets OR ceramic］AND debonding AND［(shear bond strength)OR(adhesive remnant index)］。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，并交叉核對(duì)。如遇分分歧，則討論解決或咨詢第三方協(xié)助判斷。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)及研究對(duì)象為非人類離體牙或口內(nèi)牙的研究及同一人群進(jìn)行的研究。繼續(xù)閱讀全文，按照數(shù)據(jù)是否有效等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除或納入。資料提取內(nèi)容包括:①納入研究的基本信息，包括第一作者、國(guó)家及發(fā)表時(shí)間等;②研究的基線資料，包括激光的種類，牙位等;③結(jié)局指標(biāo)及相關(guān)數(shù)據(jù)。

由2名研究者對(duì)納入的研究按照Newcastle-Ottawa Scale(NOS)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)［5－6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Stata 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如需亞組分析則使用Revman 5.3軟件進(jìn)行。因本Meta分析納入研究結(jié)局指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)為連續(xù)性變量，因此采用均數(shù)差(mean difference，MD)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。采用χ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)研究結(jié)果之間是否存在異質(zhì)性，當(dāng)I2＞50%，P＜0.1認(rèn)為存在異質(zhì)性，反之不存在或異質(zhì)性小。當(dāng)不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若研究間存在異質(zhì)性，則使用Stata12.0軟件通過敏感性分析、Revman 5.3軟件通過亞組分析等方式識(shí)別和分析異質(zhì)性來源。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)143篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入文獻(xiàn)共11篇［7－17］，其中以剪切粘接強(qiáng)度為結(jié)局指標(biāo) 8篇［7－14］，以粘接劑殘余指數(shù)為結(jié)局指標(biāo) 7篇［7－8，11，13，15－17］。文獻(xiàn)篩選流程見圖 1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果:所檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)及檢出文獻(xiàn)數(shù)［The Cochrane Library(n=0)、Pubmed(n=117)、CNKI(n=6)、CBM(n=8)，WanFang database(n=7)］Fig 1 The process and results of literature selection including the databases retrieved and the number of documents detected［The Cochrane Library(n=0)，Pubmed(n=117)，CNKI(n=6)，CBM(n=8)，WanFang database(n=7)］

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

具體見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 應(yīng)用激光去陶瓷托槽剪切粘接強(qiáng)度 共納入8 個(gè)研究［7－14］，采用 Stata12.0 對(duì)各研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢測(cè)，結(jié)果顯示研究之間在陶瓷托槽去粘接的SBS表現(xiàn)出明顯的異質(zhì)性(I2=97.1%，P=0.000)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)于連續(xù)性變量，采用MD作為Meta分析的效應(yīng)指標(biāo)，合并的 MD為－8.925(95%CI: －11.648～ －6.202)，總體效應(yīng)檢驗(yàn) Z=6.42，P=0.000，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。因各研究之間表現(xiàn)出很大的異質(zhì)性，故對(duì)納入研究按激光種類采用Revman 5.3軟件進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示亞組間異質(zhì)性仍很大(I2=93.4%，P ＜0.000 01)(圖 3)。

表1 納入研究基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)Tab 1 The basic characteristics of the studies and the evaluation of the bias risk

圖2 激光輔助與傳統(tǒng)法陶瓷托槽去粘接剪切粘接強(qiáng)度比較的Meta分析Fig 2 Meta analysis of the comparison of shear bond strength between laser assisted and traditional ceramic brackets debonding

2.3.2 應(yīng)用激光去陶瓷托槽牙面殘余粘接劑指數(shù)共納入 7 個(gè)研究［7－8，11，13，15－17］，采用 Stata12.0 對(duì)處理組和對(duì)照組進(jìn)行異質(zhì)性檢測(cè)，結(jié)果顯示各研究之間在陶瓷托槽去粘接后的ARI表現(xiàn)出明顯的異質(zhì)性(I2=79.6%，P=0.00)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并的MD 為0.074(95%CI: －0.472 ～0.619)，總體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=0.26，P=0.791，尚不能認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖4)。因2組之間表現(xiàn)出很大的異質(zhì)性，故對(duì)納入研究按激光種類采用Revman5.3軟件進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示亞組間異質(zhì)性依然很大(I2=99.8，P＜0.000 01)(圖 5)。

圖3 激光輔助與傳統(tǒng)法陶瓷托槽去粘接剪切粘接強(qiáng)度比較的Meta分析(亞組分析)Fig 3 Meta analysis of the comparison of shear bond strength between laser assisted and traditional ceramic bracket debonding(Subgroup analysis)

圖4 激光輔助與傳統(tǒng)法陶瓷托槽去粘接牙面粘接劑殘余指數(shù)比較的Meta分析Fig 4 Meta analysis of the comparison of adhesive remnant index between laser assisted and traditional ceramic brackets debonding

2.3.3 敏感性分析 激光對(duì)陶瓷托槽去粘接剪切粘接強(qiáng)度及牙面粘接劑殘余指數(shù)進(jìn)行敏感性分析時(shí)，注意剔除每一個(gè)研究，異質(zhì)性并未有明顯的減少，結(jié)果不反轉(zhuǎn)，故可認(rèn)為結(jié)果穩(wěn)定。

2.3.4 發(fā)表偏倚 在Stata 12.0中采用Begg＇s漏斗圖和Egger＇s線性回歸模型進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。激光去陶瓷托槽SBS漏斗圖結(jié)果顯示圖形對(duì)稱性較好(圖6A)，Egger＇s線性回歸分析結(jié)果(P=0.293)進(jìn)一步證實(shí)無(wú)明顯發(fā)表偏倚(Egger＇s檢驗(yàn) P ＞0.05，提示不存在發(fā)表偏倚)。而激光去陶瓷托槽后ARI亦無(wú)明顯發(fā)表偏倚(P=0.379)(圖 6B)。

3 討論

圖5 激光輔助與傳統(tǒng)法陶瓷托槽去粘接牙面粘接劑殘余指數(shù)比較的Meta分析(亞組分析)Fig 5 Meta analysis of the comparison of adhesive remnant index between laser assisted and traditional ceramic bracket debonding(Subgroup analysis)

圖6 剪切粘接強(qiáng)度(A)和牙面粘接劑殘留指數(shù)發(fā)表偏倚漏斗圖(B)Fig 6 Publication bias funnel plot of shear bond strength(A)and adhesive remnant index(B)

近年來，越來越多的成年人選擇正畸治療，對(duì)于這些成年患者，美觀問題是其考慮的首要因素。因此，成年患者更傾向于選擇美觀性能優(yōu)于金屬的陶瓷正畸托槽。但在臨床使用陶瓷正畸托槽的過程中，常因?yàn)槠湔辰舆^牢使陶瓷托槽難于從牙面去除，并且易于造成牙體組織的破壞甚至是牙釉質(zhì)的大塊剝脫。為了避免陶瓷托槽去粘接過程中的難度及對(duì)牙齒的損傷，自1990年起激光開始實(shí)驗(yàn)性應(yīng)用于陶瓷托槽的去粘接的過程中［7］。

SBS是評(píng)價(jià)正畸托槽粘接性能的重要指標(biāo)，其可以反應(yīng)托槽和牙面粘接的牢固程度［18－19］;而 ARI可以評(píng)價(jià)正畸托槽去粘接后牙齒的損傷程度［20］。故在該Meta分析中以正畸托槽的SBS及去粘接ARI作為結(jié)局指標(biāo)。

本Meta分析納入8個(gè)與激光影響陶瓷托槽SBS有關(guān)的研究及7個(gè)陶瓷托槽去粘接后ARI相關(guān)的研究。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)陶瓷托槽的去粘接相比，激光的使用可以有效地減少SBS，但對(duì)于牙面的ARI無(wú)顯著改變。但納入文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性大，異質(zhì)性可能的來源:①納入研究的研究質(zhì)量存在差異，可能成為異質(zhì)性的來源之一;②陶瓷托槽去粘接的過程中應(yīng)用的激光種類不同。盡管亞組分析不能完全證實(shí)其是引起異質(zhì)性的來源，但與激光相關(guān)處理因素的不同 (包括種類，功率，波長(zhǎng)，照射時(shí)間，照射后去粘接之間的間隔時(shí)間等)可能是引起異質(zhì)性的重要原因;③陶瓷托槽的類型不同:在研究中單晶體陶瓷正畸托槽與多晶體陶瓷正畸托槽不同可能加劇了組內(nèi)及組間異質(zhì)性;④在托槽粘接的過程中，不同的粘接劑使用 (樹脂類粘接劑及玻璃離子類粘接劑)可能引起異質(zhì)性;⑤牙位的不同，在各個(gè)體外研究中，學(xué)者們選擇離體牙的牙位不同，包括切牙、前磨牙及磨牙，因牙面的解剖結(jié)構(gòu)有差異，故對(duì)于實(shí)驗(yàn)的研究可能產(chǎn)生影響從而導(dǎo)致異質(zhì)性;⑥僅納入中、英文的文獻(xiàn)，缺乏灰色文獻(xiàn)，可能存在一定的選擇偏倚;⑦其他:如實(shí)驗(yàn)處理因素及操作不同、統(tǒng)計(jì)方法的差異等等。

綜上所述，激光輔助陶瓷托槽去粘接可以有效地降低托槽的剪切粘接強(qiáng)度從而減小陶瓷托槽去粘接的難度。激光輔助陶瓷托槽去粘接，對(duì)于牙釉質(zhì)的保護(hù)方面無(wú)明顯的影響。受原始研究辨證標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、原始研究質(zhì)量等因素的影響，本研究結(jié)果存在一定局限性，需謹(jǐn)慎應(yīng)用于臨床，并期待開展更多大樣本高質(zhì)量的臨床研究加以驗(yàn)證。

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