腹腔鏡直腸癌保肛門手術(shù)都全面無輔助切口的可行性

孫東輝 張路遙 肖波

【摘 要】在腹腔鏡直腸癌保肛門手術(shù)中，我們采取TEM聯(lián)合塑料保護套方法可以經(jīng)肛門取出絕大多數(shù)腫瘤巨大和系膜肥厚的直腸癌標(biāo)本，使得患者腹部沒有輔助切口。因此，未來腹腔鏡直腸癌保肛門手術(shù)是否絕大多數(shù)都可以經(jīng)肛門取標(biāo)本而不再切開腹壁？這是個值得探討的問題。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；保肛門；TEM；輔助切口

【中圖分類號】R473 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）05--01

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery NOSES）是指使用腹腔鏡器械或TEM以及軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)操作，經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)，術(shù)后腹壁僅留幾處戳卡瘢痕，結(jié)直腸NOSES手術(shù)事實上只有兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)掌握好就可以輕松完成，即：取標(biāo)本和消化道重建，因為除了這兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)外，其他操作和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無太大區(qū)別，都是多數(shù)醫(yī)生駕輕就熟的東西，所以不必贅述。

關(guān)于取標(biāo)本，最初我們采取拖出法[1-2]和翻出法比較多，這兩種方式都是把帶有腫瘤的腸管拖出或翻出肛門外，在體外切除標(biāo)本，有一定局限性和弊端，首先，太高位置的直腸癌不太適合，因為要大范圍游離結(jié)腸甚至松解脾曲，如果剩余直腸太多，牽拉拖出腸管的時候可能損傷系膜造成保留腸管的血運障礙，腫瘤稍大以及系膜肥厚就大都難以拖出或翻出肛門外，另外，無論拖出還是翻出帶有腫瘤的腸管，血運沒斷，拖出和翻出的時候都會不同程度的擠壓腫瘤，是否會造成腫瘤細(xì)胞脫落種植和回流入血，這都是存在爭議的問題。所以，拖出和翻出法應(yīng)用越來越少，而體內(nèi)完全切除腫瘤后經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本再重建消化道的方法越來越多被采用。

體內(nèi)完全切除腫瘤后經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的方式目前主要有利用TEM內(nèi)鏡經(jīng)肛門和利用塑料保護套經(jīng)肛門或陰道以及TEM內(nèi)鏡聯(lián)合塑料保護套經(jīng)肛門取標(biāo)本等幾種方式[2]，這樣操作比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更符合無瘤原則，因為取標(biāo)本過程腫瘤是在完全隔離腹腔的情況下被取出的，不存在細(xì)胞被擠壓脫落種植問題，斷絕了血液供應(yīng)后也不存在腫瘤細(xì)胞被擠壓回流入血問題。

一般說來，直腸癌腫瘤最大橫徑在3cm以內(nèi)的時候，無論是經(jīng)TEM內(nèi)鏡還是用塑料保護套都可以比較容易從肛門取出，腫瘤達到5cm或系膜過度肥厚的時候采用以上兩種方式就難以經(jīng)肛門取出標(biāo)本了，當(dāng)然可以切開陰道后穹隆取標(biāo)本，但切陰道的弊端也是很明確的，首先是距離直腸吻合口太近，一但吻合口漏就很容易并發(fā)直腸陰道漏，而直腸陰道漏是會讓患者很痛苦也讓醫(yī)生很頭疼的并發(fā)癥，處理起來很棘手，所以，多數(shù)醫(yī)生都不太愿意冒這個風(fēng)險。

那么直腸癌腫瘤超過5cm或系膜過度肥厚是否就無法經(jīng)肛門取出呢？不是的，我們采取了TEM內(nèi)鏡加保護套的做法基本上可以取出絕大多數(shù)標(biāo)本，包括腫瘤橫徑超過5cm和系膜過度肥厚的結(jié)直腸標(biāo)本，具體操作如下：

先用TEM內(nèi)鏡進入腹腔，再把塑料保護套經(jīng)過內(nèi)鏡送進腹腔，從會陰部經(jīng)保護套向腹腔內(nèi)伸入抓鉗抓住已經(jīng)切除的直腸癌標(biāo)本近側(cè)端把標(biāo)本拉入保護套內(nèi)，此過程需要腹腔鏡下的助手配合，先把腸管在保護套內(nèi)拖進TEM內(nèi)鏡里直到拉出體外拖不動為止，不可用暴力以免損壞標(biāo)本，然后在會陰部從TEM內(nèi)鏡里用鉗子或手把標(biāo)本和塑料保護套一同向體外拉直到拉不動的時候，也就是腫瘤牢牢卡在TEM內(nèi)鏡入口處了，腹腔鏡下把保護套入口夾閉嚴(yán)密或把保護套口的綁帶打結(jié)收緊，保證標(biāo)本組織和腹腔隔絕，以上操作完成后，巨大腫瘤卡在TEM內(nèi)鏡口無法繼續(xù)拖出時，標(biāo)本和塑料保護套以及TEM內(nèi)鏡三者就成為一個橄欖形狀的整體，此時把TEM和有保護套的腫瘤一同拖出肛門，這樣就可以取出絕大多數(shù)大的直腸癌標(biāo)本而且符合無菌和無瘤原則。

TEM內(nèi)鏡加塑料保護套取標(biāo)本之所以更加容易，是因為在取標(biāo)本過程中，從里到外，前面有TEM內(nèi)鏡擴張肛門，后有保護套保護下隔絕腹腔的腫瘤標(biāo)本隨后通過已經(jīng)擴張的直腸肛門，因為有保護套嚴(yán)密保護，所以標(biāo)本即使取出過程受到一定擠壓也沒問題，所以比較容易被拉出體外，保護套在腹腔內(nèi)部分要足夠長，以免標(biāo)本拖出過程中被擠壓導(dǎo)致有液體返流進腹腔，可見，正確使用TEM加塑料保護套取標(biāo)本不僅是難度降低了，而且安全系數(shù)增加了。

可見，采取正確的方法和設(shè)備就可以經(jīng)肛門取出絕大多數(shù)大的直腸癌標(biāo)本，以往普遍的經(jīng)驗都認(rèn)為超過5cm的直腸癌標(biāo)本是無法經(jīng)肛門取出的，這是錯誤觀念，單獨用TEM和塑料保護套是難以取出[3-4]，但我們在臨床上發(fā)現(xiàn)：很多直腸異物都是很大的，有啤酒瓶和更大的玻璃瓶等，都沒有造成直腸壺腹穿孔，即使有損傷也都大多數(shù)在直腸上段位置，說明直腸壺腹不僅寬大而且彈性好，而直腸癌保肛門手術(shù)在切除直腸癌后大都就剩下直腸壺腹和肛門了，而直腸癌標(biāo)本都遠沒有達到這些巨大直腸異物那么大，所以應(yīng)該能經(jīng)肛門取出。采取類似TEM內(nèi)鏡設(shè)備聯(lián)合塑料保護套按以上方法也可以經(jīng)肛門取出絕大多數(shù)直腸癌標(biāo)本，如果有足夠結(jié)實的保護套能夠保證在取標(biāo)本過程中不會破損，單獨用這樣的保護套在充分?jǐn)U肛的前提下也可以經(jīng)肛門取出大多數(shù)直腸癌標(biāo)本，相信只要不斷探索，還有更多好辦法能經(jīng)肛門取標(biāo)本腹部無輔助切口。所以，觀念的轉(zhuǎn)變遠比技術(shù)進步更重要，以前絕大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為腫瘤超過5cm的直腸癌就無法經(jīng)肛門取出不僅是技術(shù)發(fā)展沒到位，更是觀念陳舊而不敢突破，僅僅局限于腫瘤無法被拉入TEM內(nèi)鏡或保護套薄弱情況下怕牽拉破損而不符合無瘤無菌原則就不再繼續(xù)思考了，我們從取直腸巨大異物經(jīng)驗可以得出結(jié)論：幾乎所有直腸癌都可以經(jīng)肛門取出，只要選擇正確合理的方法和設(shè)備，當(dāng)然也會有例外，比如直腸肛門有狹窄等，但畢竟是極少數(shù)，絕大多數(shù)可以經(jīng)肛門取標(biāo)本是沒問題的，一旦大都數(shù)醫(yī)生接受這個理念，那么腹腔鏡直腸癌保肛門手術(shù)就將進入一個新的時期。

參考文獻

孫東輝，佟偉華，王瑩，腹腔鏡聯(lián)合TEM器械高位直腸癌和乙狀結(jié)腸癌體外根治切除的腹部無輔助切口手術(shù)16例報告.醫(yī)學(xué)信息旬刊，2010.05（10）：p.2820-2820.

孫東輝，佟偉華，胡海燕，腹腔鏡聯(lián)合TEM器械結(jié)腸次全切除治療慢傳輸便秘的腹部無切口手術(shù)方法.醫(yī)學(xué)信息旬刊，2010.05（4）：p.814-815.

孫東輝，王權(quán)，佟偉華，腹腔鏡聯(lián)合TEM手術(shù)全結(jié)腸切除回腸-直腸肛管肌鞘套入式吻合的腹部無輔助切口手術(shù)2例.醫(yī)學(xué)信息旬刊，2010.05（11）：p.3214-3215

孫東輝，佟偉華，王權(quán)，腹腔鏡聯(lián)合TEM器械行腹部無輔助切口結(jié)直腸癌體外根治切除術(shù)27例報告.中華腔鏡外科雜志：電子版，2011.04（2）：p24-26