頭頸部腫瘤放療患者鼻腸管堵塞的原因分析與護(hù)理對策

樊銀銀 朱蓉

【摘 要】目的：通過對頭頸部腫瘤放療患者鼻腸管堵塞的原因分析與護(hù)理對策來降低鼻腸管堵管的發(fā)生率，以達(dá)到改善患者的營養(yǎng)狀況，保障放療的連續(xù)完成提高放療效果，減少放療副反應(yīng)，改善預(yù)后，提高生命質(zhì)量。方法：選取2017年1月至8月放療科頭頸部腫瘤置入鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的30例患者作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組15例由助理級護(hù)師執(zhí)行鼻飼；對照組由員級護(hù)士執(zhí)行鼻飼。觀察兩組堵管發(fā)生率分析原因。結(jié)果：5例患者出現(xiàn)鼻腸管堵塞，發(fā)生率16.67%，觀察組僅有1例鼻腸管打折而對照組鼻腸管打折1例，營養(yǎng)液阻塞2例，藥渣沉淀阻塞1例。結(jié)論：鼻腸管打折、營養(yǎng)液阻塞、藥渣沉淀是鼻腸管堵管的常見原因，操作鼻飼的責(zé)護(hù)級別不同，專業(yè)知識水平差距也是鼻腸管堵管的關(guān)鍵因素。妥善固定鼻腸管、溫開水、碳酸氫鈉與多酶片混懸液及時(shí)有效沖管以及充分打磨注入的食物和藥物，加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識培訓(xùn)可有效降低鼻腸管堵管發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】頭頸部腫瘤；放療；鼻腸管；堵塞；護(hù)理

【中圖分類號】R245.81 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）05--01

頭頸部集中了許多重要生理功能的器官，腫瘤一旦難以根治性切除均需聯(lián)合放療，放療是某些腫瘤的主要治療手段如：鼻咽癌，頭頸部腫瘤患者在治療的不同階段接受放療的比例占70%以上，且放療周期長約40-50天，疾病本身位置的特殊性與放療不可避免導(dǎo)致口腔黏膜炎癥反應(yīng)，患者因口腔黏膜疼痛減少甚至無法進(jìn)食，導(dǎo)致體重下降[1]，增加了營養(yǎng)不良的發(fā)生率，影響患者治療的耐受性，甚至導(dǎo)致放療的中斷[2]，已有研究[3-4]表明改善患者的營養(yǎng)狀況可顯著提高放療療效，改善預(yù)后，減輕放療副反應(yīng)。營養(yǎng)不足的腫瘤患者高達(dá)31%-87%，其中4%-23%的腫瘤患者最后死于惡液質(zhì)[5]，因此頭頸部腫瘤患者放療期間營養(yǎng)狀況能否得到保障特別重要。腸內(nèi)營養(yǎng)可以保護(hù)胃腸道功能且不良反應(yīng)較少，故頭頸部腫瘤患者具備胃腸道功能者首選腸內(nèi)營養(yǎng)[6]。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月至8月放療科頭頸部腫瘤置入鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)患者30例，其中鼻咽癌10例、上段食道癌10例、頜面部癌6例、牙齦舌癌4例，且患者均正在接受放射治療，男24例，女6例年齡29-73歲，平均年齡56.3歲，由一名固定家屬陪護(hù)。隨機(jī)把患者編序號，再按單雙數(shù)分成兩組，每組15例，觀察組患者鼻飼由助理級護(hù)師執(zhí)行，對照組由員級護(hù)士執(zhí)行，兩組患者年齡、性別、病情及血象方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法：分別由床位醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士在置管前向患者及家屬宣教插管目的、過程、注意事項(xiàng)及配合方法。在醫(yī)生陪同下選用荷蘭復(fù)爾凱鼻胃腸管CH10-130，攜帶泛影葡胺30ML，至介入科，介入科醫(yī)生在DSA室透視下行十二指腸營養(yǎng)管置入，確認(rèn)頭端位于空腸上段后，方可進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)液及藥物。首次進(jìn)食水均使用30ML注射器靜推溫開水不超過200ML，確定鼻腸管通暢在位。營養(yǎng)液由我院營養(yǎng)科提供倍康素、乳清鐵及脂肪乳等勻漿膳，此外家屬自制勻漿膳如：蔬菜水果均由破壁機(jī)絞碎且充分過濾。

1.3 評判堵塞標(biāo)準(zhǔn)：用注射器推注營養(yǎng)液時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻腸管不通暢，有負(fù)壓存在、無法輸注且無法回抽，更換注射器反復(fù)嘗試均有阻力，推注溫開水20ML阻力大不通暢，則為鼻腸管堵塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)采用Excel表錄入，用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，劑量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用，P〈0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1 ）

30例鼻腸管頭頸部放療患者中7例患者出現(xiàn)鼻腸管堵塞，發(fā)生率23.33%，與國內(nèi)有報(bào)道腸內(nèi)營養(yǎng)管堵管發(fā)生率為10.0%-62.9%[7-8]相近，而藥物殘?jiān)Y(jié)是引起腸內(nèi)營養(yǎng)堵管的重要原因[9]之一。有6例堵管發(fā)生在員級護(hù)士操作組，助理級護(hù)師以上資歷操作組僅1例鼻腸管打折，因此鼻飼操作者級別不同，專業(yè)知識水平差距也是鼻腸管堵管的關(guān)鍵因素。堵管病例中鼻腸管打折2例，營養(yǎng)液阻塞2例，藥渣沉淀阻塞3例。鼻腸管打折2例，將導(dǎo)管拉出拉直在導(dǎo)絲引導(dǎo)下重新置入，營養(yǎng)液阻塞的2例和要渣沉淀阻塞3例，在護(hù)士積極溶解、沖管的護(hù)理措施下鼻腸管通暢，正常使用至出院。

3 護(hù)理

3.1 置管前心理護(hù)理

由床位醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士與病人和家屬有效溝通告知其頭頸部腫瘤患者鼻腸管置入進(jìn)行鼻飼的重要性，解釋置管的意義及過程，進(jìn)而消除病人對鼻飼管的恐懼和抵觸心理。

3.1.1 插管部位選擇 患者置管均由介入科醫(yī)生操作，且先通過鼻咽鏡檢查鼻腔有無堵塞，有無鼻咽腔潰瘍出血，做好口鼻咽部的準(zhǔn)備，保持口腔鼻腔的清潔才可以置管。整個(gè)置管過程均在介入科完成，成功置管后返回我科。

3.2 鼻飼營養(yǎng)知識與妥善固定由放療科病房責(zé)任護(hù)士宣教執(zhí)行。

患者安返病房立即用手工剪成工字型的3M膠貼妥善固定在鼻尖部，用軟硬適中的棉線加固鼻腸管，在耳廓上端打結(jié)以不影響患者舒適臥位為宜。教會患者保護(hù)鼻腸管，勿打折、彎曲、拉扯，當(dāng)患者不適如：惡心、嘔吐、打噴嚏時(shí)應(yīng)有意識去保護(hù)鼻腸管。一般插管深度70-90厘米，2小時(shí)后用30ML注射器注入適量溫水，不超過200ML，無嗆咳、喘憋，確定鼻腸管通暢在位后方可推注營養(yǎng)液。營養(yǎng)液由我院營養(yǎng)師醫(yī)囑開的倍康素、乳清鐵+脂肪乳勻漿膳，此外家屬自制蔬菜水果汁由破壁機(jī)絞碎且充分過濾。該家屬為責(zé)任護(hù)士宣教、培訓(xùn)后的固定陪客。各種高熱量配置的液體均由低濃度開始，病人無不適反應(yīng)后加量，營養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜控制在38℃-40℃為宜，一般以營養(yǎng)輸液泵輸入，本文討論均使用30ML注射器推注營養(yǎng)液。營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，懸掛營養(yǎng)液在比較涼快的室溫下應(yīng)放置小于6-8小時(shí)，若營養(yǎng)液含牛奶等易腐敗物質(zhì)應(yīng)放置更短時(shí)間，每天更換輸注器。為患者輸注營養(yǎng)液時(shí)，患者應(yīng)采取臥位或半坐位防止?fàn)I養(yǎng)液返流。

3.3 堵管原因

我科患者選擇的營養(yǎng)液含有膳食纖維且分子量大、粘稠度，家屬自制勻漿膳經(jīng)濟(jì)實(shí)惠但是種/量可變，易污染、沉淀、顆粒大，粘稠度高易發(fā)生堵管[10]；個(gè)別護(hù)士缺乏鼻腸管護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)，固體藥物未充分研磨且推注藥物后沖管不及時(shí)；鼻腸管本身管徑細(xì)長期反復(fù)推注營養(yǎng)液、超過6周未及時(shí)更換新的管道也極易發(fā)生鼻腸管堵塞；由于機(jī)械原因?qū)е卤悄c管外露部分或者內(nèi)置部分折疊或反折都會引起堵管。

3.4 堵管護(hù)理對策

3.4.1 預(yù)防堵管：推注營養(yǎng)液前后、推注特殊藥物前后、推注固體粉末藥物前后必須及時(shí)用20ml-50ml溫開水或生理鹽水脈沖式?jīng)_洗鼻腸管。加強(qiáng)病人和家屬宣教自制營養(yǎng)液必須用雙層紗布充分過濾，避免鼻腸管堵管。必要時(shí)常規(guī)預(yù)防性使用多酶片、碳酸氫鈉防止鼻腸管堵塞。

3.4.2 堵管的處理方法：增加沖管的溫水量從30ML-50ML，縮短沖管間隔時(shí)間2H-30MIN，用溫水行壓力沖洗，正負(fù)壓抽吸交替進(jìn)行；用10ML注射器交替注入溫水和5%碳酸氫鈉溶液反復(fù)低壓沖洗，可以依次更換注射器10ML-5ML-2，5ML-1ML，使沖管壓力由小到大。以上兩種方法沖管無效，可以使用胰酶溶液10ML，注入營養(yǎng)管內(nèi)保留30MIN，待堵管物質(zhì)溶解，再用溫水反復(fù)低壓沖洗疏通[10]。④王麗等[12]使用1ML注射器抽取38度-40度的液態(tài)醫(yī)用石蠟油1ML，以逐漸加壓脈沖式方法沖洗營養(yǎng)管，保障了管道再通使用。

3.4.3 加強(qiáng)低年資護(hù)士培訓(xùn)，更全面地掌握鼻腸管鼻飼相關(guān)知識，在推注營養(yǎng)液和特殊固體藥物粉末時(shí)做到及時(shí)沖管，有效防止鼻腸管堵管。

3.4.4 合理選擇營養(yǎng)液，要素營養(yǎng)制劑比瑞代、自制勻漿膳的分子量小、粘稠度低，更不容易變質(zhì)應(yīng)作為首選。

3.4.5 藥物的正確使用，應(yīng)充分研磨藥片避免顆粒導(dǎo)致堵管，必要時(shí)用紗布過濾，注意藥物間的化學(xué)反應(yīng)與配伍禁忌，選擇分開注射避免堵管。

3.4.6鼻腸管應(yīng)及時(shí)更換，每6周更換一次鼻腸管可有效預(yù)防和降低堵管幾率[13]。

3.4.7 加強(qiáng)宣教，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向患者及家屬宣教鼻腸管置入后的注意事項(xiàng)，避免外露的鼻腸管被忽視、牽扯，導(dǎo)致管路堵塞或移位。

4 結(jié)論

頭頸部腫瘤放療患者的營養(yǎng)能夠得到保障尤為重要，袁平等[11]發(fā)現(xiàn)患者的各項(xiàng)營養(yǎng)狀況指標(biāo)與放療急性毒性的各項(xiàng)指標(biāo)之間存在負(fù)相關(guān)，患者的營養(yǎng)狀況得到提高就可以降低放療急性毒性反應(yīng)發(fā)生率。因此降低鼻腸管的堵管發(fā)生率能夠積極促進(jìn)放療的連續(xù)完成，達(dá)到提高放療療效、減少放療副反應(yīng)，提高頭頸部腫瘤放療患者的預(yù)后生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

Ng k，Leung SF，John PJ，et al.Nutritional consequences of radiotherapy in nasopharynx cancer patients. Nutr Cancer，2004，49（2）：156-161

SZCZESNIAK MM，MACLEAN J，ZHANG T，et al. Persistent dysphagia after head and neck radiotherapy：a common and under-report complication with significant effect on non-cancer-relste mortslity[J].Clin Oncol，2014，26（11），697-703.

DONALDSON SS. Nutritional support as an adjunct to radiationtherapy[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr，1984，8（3）：302-310

BOSSOLA M .Nutritional interventions in head and neck cancer patients undergoing chemoradiotherapy： a narrative review[J].Nutrients，2015，7（1）：265-276

張小田，張聯(lián)，曹偉新.惡性腫瘤患者的循證營養(yǎng)支持〔J〕.臨床外科雜志，2008，16（12）：801-803

蔣朱明.有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持〔J〕.中華臨床營養(yǎng)雜志，2009，17（2）：65-66

于建春，張嚴(yán).腸內(nèi)營養(yǎng)支持的合理使用及其并發(fā)癥的預(yù)防[J].國外醫(yī)學(xué)：外科分學(xué)冊，1999，26（3）：162-164.

葉向紅，倪元紅，王新穎，等.外科危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的觀察和護(hù)理[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2003，10（4）：251-252.DOI：10.3969/j.issn.1007-810X.2003.04.022.

陶勝茹，何金愛，張珊英，等。根本原因分析法在鼻腸管堵塞事件中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（12）：1085-1086.

張東霞，曾秀月，盧婉嫻，等.危重病人鼻腸管飼堵堵管原因及處理方法[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，39（5）：64-65

袁平，洪榮濤，鄭奎城，等.頭頸部腫瘤患者營養(yǎng)指標(biāo)與放療急性毒性反應(yīng)相關(guān)分析[J].衛(wèi)生研究，2011，40（6）：735-738

王麗，鄭瑞玉，袁寶玉。患者留置空腸營養(yǎng)管的再通對策[J]中國保健營養(yǎng)，2013，6（6）：654-655.

劉艷，陳黎明，卞麗芳.鼻空腸營養(yǎng)管堵管原因及護(hù)理對策的相關(guān)研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2015，13（12）：1072-1073.