1例頸椎骨折術(shù)后遲發(fā)性食管瘺病人的護(hù)理

袁黎明

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）05--02

頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是頸椎骨折的首選術(shù)式[1]，術(shù)后食管瘺是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0-4.1%[2]，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，死亡率9%-45%[3]，一般多發(fā)生于術(shù)后半年以?xún)?nèi)，我院近期收治1例頸椎前路術(shù)后兩年余并發(fā)食管瘺的病人，現(xiàn)將其護(hù)理報(bào)告如下：

1 病例介紹

患者，男，54歲，2年前因車(chē)禍致頸椎骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后吞咽時(shí)感咽喉部稍有不適，但無(wú)明顯嗆咳及吞咽困難。近期出現(xiàn)頸部脹痛伴吞咽困難，右側(cè)頸部皮膚切口疤痕處出現(xiàn)皮下包塊，進(jìn)行性增大，局部皮膚紅腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院食道吞鋇檢查示食管上段后壁竇道形成，頸部CT檢查示C5、6椎體水平可見(jiàn)皮下潛在腔隙，內(nèi)有少量液體，考慮化膿性感染。予禁食，放置胃管鼻飼，抗感染治療，效果不理想。轉(zhuǎn)入我院后遂行內(nèi)固定取出術(shù)同時(shí)修補(bǔ)食管瘺口，并予放置空腸造瘺管，繼續(xù)抗感染及造瘺管營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后2周食管吞鋇造影未見(jiàn)明顯竇道予出院。出院隨訪：患者術(shù)后2月拔除空腸造瘺管，頸部無(wú)紅腫包塊，進(jìn)食吞咽正常。

2 護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢

頸椎外傷的患者呼吸力量較弱，粘稠的痰液不易咳出，容易窒息，危及患者生命。我們鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助扣背并采用糜蛋白酶霧化吸入稀釋痰液，幫助排痰。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

患者術(shù)后放置空腸造瘺管，研究表明，小腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)通常在術(shù)后數(shù)小時(shí)之內(nèi)[4]，我們于手術(shù)后24 h開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。先空腸造瘺管緩慢試滴注5%葡萄糖氯化鈉液體250 ml，以檢查造瘺管的通暢與否，并觀察腸蠕動(dòng)的恢復(fù)、腸脹氣情況。予次日使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能全力（纖維素型）500ml，每日2次滴注。隨著腸道功能的進(jìn)一步恢復(fù)，予以逐漸過(guò)渡滴注雞湯、魚(yú)湯、排骨湯、果汁、菜汁、肉末菜泥等營(yíng)養(yǎng)食物。在經(jīng)空腸造瘺管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中，重點(diǎn)觀察腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、血糖變化、大便次數(shù)、肛門(mén)排氣、造瘺管周?chē)つw情況。

2.3 口腔護(hù)理

口腔是病原微生物侵入人體的途徑之一。此類(lèi)患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，免疫功能低下，術(shù)后禁食，口腔內(nèi)微生物比較容易繁殖而造成感染，囑其每日漱口，必要時(shí)1：5000呋喃西林液漱口，保持口腔清潔。

2.4 心理護(hù)理

患者出現(xiàn)食管瘺，不能正常進(jìn)食，生活質(zhì)量下降，患者對(duì)于能否痊愈信心不足，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以親切和藹的語(yǔ)言安慰病人，耐心的解釋?zhuān)f(shuō)明手術(shù)的重要性，交代手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，并且通過(guò)精心的護(hù)理，逐漸使其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療。

3 討論

食管瘺是頸椎前路手術(shù)少見(jiàn)但是嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般多是由于術(shù)中損傷，術(shù)后早期即可出現(xiàn)。本例發(fā)生于術(shù)后2年余，就發(fā)生原因而言，綜合文獻(xiàn)有下列幾項(xiàng)：頸椎拉鉤邊緣持續(xù)壓迫食管、內(nèi)置物放置不當(dāng)或松動(dòng)脫出、植骨塊過(guò)大或移位壓迫、頸椎鋼板較厚、邊緣欠光整，吞咽時(shí)鋼板與食管反復(fù)摩擦，使食管壁壞死形成瘺口；患者內(nèi)固定術(shù)后接受氣管鏡或胃鏡檢查時(shí)，頸椎過(guò)度伸展、旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致內(nèi)固定螺釘、鋼板松動(dòng)或滑脫引起食管瘺；另外，患者進(jìn)食較硬食物，在食管狹窄處磨損食管壁也是常被忽視的遲發(fā)性食管瘺的誘因[5]；就食管瘺發(fā)生的部位來(lái)說(shuō)：由于食管缺少漿膜層，后壁較薄，肌層血供差，所以食管瘺多發(fā)生于后壁。頸5、6椎體水平食管后壁的Laniers三角由咽括約肌與椎體前的環(huán)咽肌組成，是頸段食管損傷的最常見(jiàn)部位[6]。本例食管瘺發(fā)生部位正是在此，與文獻(xiàn)資料一致。就并發(fā)癥來(lái)說(shuō)：一旦出現(xiàn)食管瘺，食道分泌物、食物殘?jiān)葧?huì)積存在術(shù)區(qū)，順著疏松結(jié)締組織間隙向下向外流注，造成縱膈、肺部感染；因患者不能正常進(jìn)食，能量跟不上，容易出現(xiàn)消化道應(yīng)激潰瘍、電解質(zhì)紊亂、抵抗力降低等一系列并發(fā)癥。除了盡早取出內(nèi)固定以消除對(duì)瘺口的持續(xù)刺激并進(jìn)行食管瘺的修補(bǔ)之外，專(zhuān)業(yè)、規(guī)范化的護(hù)理也是患者痊愈的保證。

參考文獻(xiàn)

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