彩色多普勒超聲在區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉中的臨床應(yīng)用價(jià)值

羅春霞，楊先康，劉曉軍，段明杏

（大理大學(xué)第五附屬醫(yī)院超聲科，云南保山 678000）

區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉具有對(duì)機(jī)體影響小、恢復(fù)快、術(shù)后鎮(zhèn)痛良好、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，但區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉發(fā)展過程中最大的困難就是神經(jīng)定位。既往對(duì)區(qū)域神經(jīng)穿刺的定位，常依據(jù)體表解剖標(biāo)志，采用盲探的操作方式，獲得針刺的異感，以定位目標(biāo)神經(jīng)，而后進(jìn)行穿刺。這種神經(jīng)阻滯的效果常受到解剖變異、肥胖、創(chuàng)傷、個(gè)體解剖差異所致體表標(biāo)志不清，以及患者依從性不高等因素的影響，使得神經(jīng)定位不夠準(zhǔn)確，麻醉藥物不能注射到神經(jīng)阻滯的理想部位，導(dǎo)致神經(jīng)阻滯效果較差。臨床上常采用加大藥物劑量的方式，擴(kuò)大麻醉范圍，達(dá)到阻滯效果，常出現(xiàn)麻醉藥物毒性不良反應(yīng)，或誤傷神經(jīng)血管，以及其他常見局部麻醉并發(fā)癥〔1〕。1978年，Grange等應(yīng)用多普勒超聲血流檢測(cè)儀識(shí)別鎖骨下動(dòng)脈行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯61例，成功率達(dá)98%，且無任何并發(fā)癥。此后，超聲顯像技術(shù)開始廣泛用于神經(jīng)阻滯，范圍不斷擴(kuò)大，包括手術(shù)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、神經(jīng)周圍置管等很多方面〔2〕。我院超聲科及麻醉科于2015年1月至2016年9月，應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)區(qū)域神經(jīng)阻滯穿刺進(jìn)行了實(shí)時(shí)引導(dǎo)監(jiān)測(cè)，穿刺成功率高，無并發(fā)癥發(fā)生，麻醉用藥減少，麻醉效果充分，拓展了部分高齡、合并嚴(yán)重心肺疾病及小兒等特殊患者的麻醉手術(shù)適應(yīng)癥范圍，臨床反映良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 根據(jù)臨床需要選擇需施行區(qū)域神經(jīng)阻滯的手術(shù)患者92例，年齡7～83歲，其中男性58例，女性34例。手術(shù)部位為：上肢骨科手術(shù)62例，上肢軟組織包塊切除4例，下肢骨科手術(shù)17例，下肢軟組織包塊切除1例，配合腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛8例。阻滯神經(jīng)涉及頸淺叢、臂叢神經(jīng)（肌間溝、腋路、鎖骨上入路）、肌皮神經(jīng)、股神經(jīng)、髂筋膜、坐骨神經(jīng)、腰叢、骶叢、隱神經(jīng)、腹橫筋膜等共12類部位，共計(jì)成功阻滯185例次。見表1。

1.2 方法 采用邁瑞M9型彩色多普勒超聲診斷儀，淺表部位神經(jīng)阻滯選用4～12 MHz高頻線陣探頭，深在部位神經(jīng)阻滯選用1～5 MHz凸陣探頭進(jìn)行掃查。收集區(qū)域阻滯麻醉病例結(jié)果及數(shù)據(jù)，與既往傳統(tǒng)區(qū)域神經(jīng)阻滯方法相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。

超聲醫(yī)師根據(jù)解剖聲像圖特點(diǎn)識(shí)別目標(biāo)神經(jīng)或末梢神經(jīng)分布間隙，了解周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，調(diào)整彩超儀保證圖像清晰，啟用彩色模式了解周圍血管分布情況，選擇不損傷周圍器官結(jié)構(gòu)及血管的路徑作為穿刺路徑。由于同一個(gè)手術(shù)部位存在多根外周神經(jīng)纖維交叉支配的情況，為確保手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛效果，一個(gè)手術(shù)會(huì)存在聯(lián)合阻滯多根外周神經(jīng)的情況（即有多根目標(biāo)神經(jīng)），每根目標(biāo)神經(jīng)均行超聲引導(dǎo)下阻滯。通常使用橫斷掃描進(jìn)行神經(jīng)阻滯。外周神經(jīng)的聲像圖多表現(xiàn)為包繞在高回聲環(huán)中的圓形或橢圓形的低回聲區(qū)，高回聲結(jié)構(gòu)為神經(jīng)的筋膜，低回聲結(jié)構(gòu)為神經(jīng)纖維之間的結(jié)締組織〔3〕。

表1 超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯病例統(tǒng)計(jì)表

麻醉醫(yī)師配制麻醉藥品，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，超聲醫(yī)師和麻醉醫(yī)師配合，確保穿刺進(jìn)針、針道全過程的可視性（見圖1～2），到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)附近后回抽，無血液抽出后少量推注麻醉藥，觀察麻醉藥彌散范圍與神經(jīng)的關(guān)系，必要時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向和角度，位置正確后繼續(xù)推注麻醉藥，直至超聲顯示藥液包繞目標(biāo)神經(jīng)或充滿末梢神經(jīng)分布間隙后退針。推注過程注意觀察患者情況，避免局麻藥中毒現(xiàn)象發(fā)生。

圖1 示超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢阻滯

圖2 示超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯

觀察記錄麻醉效果及記錄麻醉藥用量，麻醉生效后開始手術(shù)，術(shù)中注意觀察麻醉效果及患者生命體征，術(shù)后隨訪，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

收集數(shù)據(jù)：區(qū)域神經(jīng)阻滯病例收集記錄阻滯神經(jīng)及部位、麻醉藥品的名稱及用量、穿刺并發(fā)癥發(fā)生數(shù)。分析：將可視麻醉的相關(guān)數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)穿刺的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

完成超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯術(shù)92例，阻滯區(qū)域達(dá)12個(gè)部位，共計(jì)成功阻滯185例次。涵蓋腰叢、骶叢、股神經(jīng)、隱神經(jīng)等區(qū)域神經(jīng)阻滯。抽取我院麻醉科既往傳統(tǒng)區(qū)域神經(jīng)（臂叢）阻滯69例（其中成人52例）作區(qū)域阻滯組對(duì)照。見表2～3。

表2 超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯（成人臂叢）病例結(jié)果對(duì)照

表3 傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯與超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

3 討論

區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉具有對(duì)機(jī)體影響小、恢復(fù)快、術(shù)后鎮(zhèn)痛良好、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)，但神經(jīng)阻滯麻醉發(fā)展過程中最大的困難就是神經(jīng)定位。既往多依賴于依靠局部解剖體表標(biāo)志定位的盲探異感法、神經(jīng)刺激儀的神經(jīng)刺激定位法；但由于解剖變異、肥胖致體表標(biāo)志不清或患者不能合作等因素，使得神經(jīng)定位不準(zhǔn)確。即使經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師，也有4%～20%的失敗率。而且多次反復(fù)的探測(cè)、局部麻醉藥的用量較大和強(qiáng)烈的觸電感，除引起患者的不適、焦慮和恐慌外，還容易引起神經(jīng)損傷、血腫、局麻藥誤入血管及氣胸等并發(fā)癥〔4〕，故區(qū)域阻滯在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用一直受到限制，不能廣泛開展。我院超聲科與麻醉科自2015年1月開始聯(lián)合開展超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯，從我院的病例資料可以得出如下結(jié)論。

3.1 擴(kuò)大了區(qū)域神經(jīng)阻滯的應(yīng)用范圍 傳統(tǒng)的區(qū)

域神經(jīng)阻滯多局限于臂叢阻滯，且多選擇粗大神經(jīng)干（斜角肌間溝、腋路入路）阻滯。超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯可以根據(jù)手術(shù)部位精準(zhǔn)選擇斜角肌間溝、鎖骨上、腋路等多部位實(shí)施臂叢阻滯，避免了既往大范圍覆蓋麻醉效果差、用藥量多的不足。傳統(tǒng)下肢手術(shù)多采用腰麻或硬膜外麻醉、全身麻醉等，操作復(fù)雜且對(duì)呼吸循環(huán)功能影響較大，超聲引導(dǎo)下的腰叢、骶叢、髂筋膜、股神經(jīng)、隱神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等的區(qū)

域阻滯基本可以滿足手術(shù)需要。對(duì)于少數(shù)麻醉效果不佳的患者，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜催眠類藥物即可達(dá)到手術(shù)麻醉要求。近年來，隨著人們生活水平的不斷改善和提高，人類平均壽命延長，高齡的患者越來越多，此類病人往往心肺功能差，合并癥多，手術(shù)時(shí)不能耐受全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉亦穿刺困難，從而使麻醉和手術(shù)受到限制，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯既避免了全身麻醉對(duì)老年人呼吸循環(huán)抑制帶來的損傷，也解決了老年人因骨質(zhì)增生硬化帶來的穿刺困難〔5〕；小兒患者也往往因不能配合尋找異感而不能實(shí)施有效的區(qū)域阻滯麻醉，超聲引導(dǎo)應(yīng)用于小兒區(qū)域阻滯被認(rèn)為是近幾年來小兒區(qū)域麻醉中神經(jīng)定位方面的一大進(jìn)步〔6〕。超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯的開展和不斷完善，可以滿足這部分特殊患者的麻醉需要，使這部分特殊患者群體也能獲得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，擴(kuò)大了區(qū)域阻滯麻醉適應(yīng)癥范圍。

3.2 減少了穿刺并發(fā)癥，避免誤入血管、損傷神經(jīng)及穿刺失敗 我院92例超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯患者均未發(fā)生并發(fā)癥及穿刺失敗的病例。我院選取了傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯與超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥作對(duì)比觀察（見表3）?？梢钥闯?，傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯有一定比率的穿刺部位血腫、局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生，而超聲引導(dǎo)組無并發(fā)癥發(fā)生。超聲在區(qū)域神經(jīng)阻滯術(shù)中的應(yīng)用，使整個(gè)穿刺過程實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)可視，可以直觀判斷血管、肌肉、神經(jīng)組織及其走行，可以隨時(shí)調(diào)整針尖位置，避免損傷神經(jīng)或重要臟器，減少了并發(fā)癥的發(fā)生〔7-8〕。

3.3 減少了麻醉藥物用量 同時(shí)國內(nèi)外大量研究均表明，在獲得相同阻滯效果的同時(shí)，超聲引導(dǎo)組局麻藥用量低于傳統(tǒng)方法，其主要原因在于可以清楚顯示局麻藥物在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散從而確保阻滯效果。在使用較低劑量的局麻藥同時(shí)，避免了大劑量局麻藥可能引發(fā)的局麻藥中毒。從我院超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)比傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯患者麻醉藥物用量也可以看出，麻醉藥物用量顯著減少，也就降低了局麻藥中毒的可能性，同時(shí)降低麻醉用藥成本〔9-10〕。

3.4 鎮(zhèn)痛時(shí)間長 超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯可單獨(dú)或配合其他麻醉方式聯(lián)合使用實(shí)現(xiàn)舒適醫(yī)療。區(qū)域神經(jīng)阻滯的有效鎮(zhèn)痛時(shí)間為4～6 h，較全麻持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間長，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。也可作為其他麻醉的輔助鎮(zhèn)痛方式，例如我院開展的腹橫筋膜阻滯，可有效緩解患者術(shù)后切口疼痛〔11-12〕。

超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉為麻醉學(xué)的發(fā)展開拓了全新的思路，提升了麻醉的安全性，改進(jìn)了麻醉質(zhì)量，降低全身麻醉、腰麻及硬膜外麻醉的比率，降低患者用藥成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間長，患者感覺舒適，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。加之目前彩色多普勒超聲診斷儀的普及，超聲技術(shù)不斷發(fā)展，為麻醉工作提供了更多的便利，同時(shí)也提高了麻醉的安全性以及圍術(shù)期的診療質(zhì)量。綜上所述，該項(xiàng)技術(shù)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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