盆腔多重造影在成人出口梗阻型便秘診斷中的應用價值

鄧琪 吳寶林 胡金香

慢性便秘(chronic constipation, CC)在臨床中十分常見，其發(fā)病率約為2%～24%[1]。同時，CC的患病率隨著年齡的增加而升高，在50歲以上的中老年女性中發(fā)病率高達35%[2]，且對病人的生活質量產生嚴重影響。CC是一種基于臨床表現(xiàn)的診斷，目前尚無一個確切且被廣泛接受的定義。按照有無消化道器質性病變，CC可分為器質性便秘和功能性便秘，其中功能性便秘占大多數(shù)。按照引起便秘的病因，CC可分為特發(fā)性便秘和繼發(fā)性便秘。羅馬Ⅲ標準是目前診斷功能性便秘最為常用的方案，繼發(fā)性便秘尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準[3]?；诹_馬Ⅲ診斷標準，根據(jù)中國便秘外科診療指南，功能性便秘可分為慢性傳輸型便秘(slow transit constipation, STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation, OOC)和混合型便秘(mixed constipation, MIX)三種類型[4]。

CC的診斷依據(jù)包括詳細的病史、體格檢查、實驗室檢查和影像檢查。研究表明適用于CC診斷的影像方法包括胃腸傳輸試驗、X線排糞造影、盆腔多重造影和盆底MRI[4]。傳統(tǒng)的胃腸傳輸試驗是觀察消化道傳輸功能的一種簡單易行的方法，可以協(xié)助判斷便秘的類型。動態(tài)X線排糞造影是目前國內診斷OOC最常用的檢查方法，能較清晰顯示排便過程中肛直腸形態(tài)改變、直腸黏膜的情況及功能性改變。盆底多重造影可同時觀察力排時腹膜腔、膀胱、子宮陰道及肛直腸形態(tài)和位置的變化，已用于OOC的影像學評估[5-6]。這種方法可以動態(tài)觀察力排過程中隨著直腸及膀胱內造影劑的排出腹膜疝囊和膀胱的下降過程，可全面評價與盆底腹膜疝、膀胱脫垂、子宮及陰道脫垂和肛直腸有關的功能性異常。本研究旨在探討盆腔多重造影在診斷OOC中的價值。

資料與方法

一、病例資料

本研究回顧性納入在2012年10月至2017年4月間在我院行盆腔多重造影的CC病人，共計135例，其中男性9例，女性126例；年齡為(58.2±11.5)歲，年齡范圍為19～77歲。126例女性病人中，8例未婚，7例已婚未育，111例為經產婦。所有病人均有不同程度的排便困難、肛門墜脹、排便不盡感，需長期服用瀉藥以助排便，病史3～52年。55例需手助排便，45例因長期服用瀉藥無效而需定期到醫(yī)院灌腸以助排便。31例多產婦伴壓力性尿失禁，53例女性病人存在不同程度尿頻癥狀。42例病人有婦科炎癥癥狀，另有16例病人自訴排便時陰道口有脫出物，7例病人訴性功能障礙，8例病人訴排便時肛門外有脫出物。所有病人均訴口苦、有異味、不同程度的睡眠障礙及食欲減低。135例病人中，87例伴有高血壓，119例伴有內痔或外痔。除1例19歲女性病人外，其余所有病人在行盆腔多重造影前均進行結腸傳輸試驗和電子結腸鏡檢查，根據(jù)羅馬Ⅲ標準135例病人臨床初診均考慮為OOC。

二、盆腔多重造影方法

1.檢查儀器 采用飛利浦Omni Diagnost Eleva數(shù)字胃腸機，具有連續(xù)透視圖像采集和快速攝片功能。

2.檢查前準備 檢查前詳細詢問病史，女性月經期、痔瘡活動性出血者、發(fā)熱者、腹膜炎病人禁止檢查。所有病人檢查前清潔腸道，并告知檢查注意事項，備好腹腔穿刺包、導尿包。檢查前半小時囑咐病人適量進食，以減輕腹腔穿刺所致不適癥狀。

3.檢查過程 ①盆腔造影：病人頭高足低傾斜30°～45°，經右下腹部穿刺注入“碘海醇”20 ml入腹膜腔。②膀胱造影：常規(guī)會陰部消毒，經尿道插管向膀胱內注入30%造影劑約200 ml后拔出尿管。③陰道造影：陰道內放置含碘紗條。④排糞造影：經肛門插管注入濃稠鋇劑約300 ml。病人側坐在特制的排便造影桶上，在電視監(jiān)視下，觀察病人在排便和排尿過程中盆腔臟器(直腸、膀胱、陰道及子宮、腹膜腔)位置和形態(tài)的改變情況。囑病人做靜息、提肛、力排動作，在電透下分別對靜息、提肛、力排及力排后黏膜像進行點片。

三、測量指標

為評估盆底腹膜疝、直腸前突、直腸黏膜脫垂、膀胱脫垂、陰道脫垂、子宮后傾、會陰下降、盆底痙攣綜合征、骶直分離等改變，所有病人在影像檢查中觀察以下指標[6-7]：①肛直角：肛管軸線與直腸下段軸線相交所形成的背側夾角。②肛上距：尾骨尖與恥骨聯(lián)合的下緣連線，即恥尾線(pubococcygeal line, PCL)；肛上距為肛管上部中點到PCL的垂直距離(經產婦正常值為<3.5 cm，男性及未產婦正常值<3.0 cm)。③盆底腹膜位置: 以Douglas 陷凹最低點代表盆底腹膜正常最低水平，以恥骨聯(lián)合下緣和尾骨連線為參考線，盆底腹膜在此線以上為正常，在此線以下為下降。④膀胱位置：以PCL為參考，測量膀胱頸部與PCL的垂直距離。⑤子宮陰道脫垂：陰道放置含碘紗條在力排時形狀縮短1/2以上。⑥直腸前突：力排時直腸前壁向前呈袋狀突出，按照突出深度分為三度，輕度：前突深度0.6～1.5 cm；中度：前突深度1.6～3.0 cm；重度：前突深度>3.0 cm。⑦骶直距：骶骨前緣與直腸后緣的水平距離，分別測S2～S4、骶尾關節(jié)及尾骨尖至直腸后緣的距離。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

本組OOC病人中，行盆腔造影+膀胱造影+陰道造影+排糞造影77例，盆腔造影+陰道造影+排糞造影39例，以及盆腔造影+排糞造影19例。135例OOC病人均存在兩種或兩種以上盆底功能異常(圖1、圖2)，其中盆底腹膜疝98例，膀胱脫垂59例，陰道脫垂46例，直腸前突伴黏膜脫垂101例(輕度29例，中度61例，重度11例)，直腸內套疊49例，直腸外脫垂8例，乙狀結腸下垂62例，會陰下降106例，骶直分離6例和盆底痙攣綜合征13例。

圖1 女性，50歲，排便困難21年，長期用瀉劑以助排便，臨床診斷OOC，行盆腔四重造影檢查 A．腹膜腔穿刺造影；B．膀胱造影；C．陰道放置含碘紗條及直腸內注入濃稠鋇劑；D．四重造影靜息像：1為腹膜腔、2為膀胱、3為陰道、4為直腸，腹膜腔下緣及膀胱下緣均位于PCL以上；E～F．力排后，Douglas陷窩(?)及膀胱最下緣下垂至PCL以下，提示腹膜疝及膀胱脫垂，疝囊內見含氣體的回腸腸管

圖2 女性，48歲，順產兩胎，排便困難20年，每次排便時間約30min，排便不盡感，伴會陰及肛周墜脹感，近3年出現(xiàn)壓力性尿失禁，性功能障礙，臨床診斷為OOC，行盆腔四重造影檢查 A．腹膜腔造影；B．膀胱造影正位摒力像：提示膀胱脫垂；C．膀胱造影側位摒力像：膀胱脫垂及腹膜疝；D．四重造影靜息像；E．四重造影時強忍摒力像：直腸前突(重度)，膀胱頸部位于PCL下；F～G．力排后，腹膜腔、膀胱及子宮節(jié)育環(huán)(白色箭頭所示)位于PCL以下，提示直腸前突(重度)、盆底腹膜疝、膀胱脫垂、子宮陰道脫垂

在OOC病人中，靜息與力排動作相比較，除13例盆底痙攣綜合征病人外，122例病人肛直角明顯增大，靜息狀態(tài)下平均97.95°，力排時肛直角平均值為126.03°，且力排時候肛直角最大為135°，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(t=18.084，P<0.001)。其次，與靜息時比較，力排時肛上距明顯增大，在靜息狀態(tài)下肛上距平均為2.04 cm，力排時肛上距平均值為4.52 cm，力排時肛上距最大可達到5.8 cm，甚至外脫垂而無法還納，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(t=23.749，P<0.001)。分析本組病例發(fā)現(xiàn)，會陰下降率高達75.82%；直腸前突伴直腸黏膜脫垂者達73.91%，平均前突距離為1.83 cm。

討 論

引起OOC的原因有很多，如直腸前突、直腸黏膜脫垂、內套疊、會陰下降、盆底痙攣綜合征等，盆底腹膜疝是其原因之一，并且隨著盆底腹膜疝的加重，會加劇便秘的癥狀及繼發(fā)膀胱及子宮陰道的脫垂而出現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)的癥狀[5]。本組便秘病人中，70.2%(59/84)有尿頻尿急癥狀的病人多重造影中出現(xiàn)膀胱脫垂，79.3%(46/58)有婦科疾病癥狀的病人出現(xiàn)宮頸陰道脫垂。所以通過對盆腔內多臟器引入一定的對比劑，在排便排尿過程中觀察肛直腸形態(tài)變化的同時，還能觀察膀胱、女性生殖器官及盆底腹膜腔的形態(tài)和位置變化，借以判斷出口梗阻性便秘的原因及繼發(fā)性改變。我們于檢查過程中發(fā)現(xiàn)盆底腹膜疝、膀胱脫垂、陰道脫垂都是在用力排便時出現(xiàn)，并且其下降程度隨著直腸內鋇劑的不斷排空而逐漸增大，說明OOC病人用力排便誘發(fā)并加重盆底腹膜及盆腔器官的下降。盆底腹膜疝的疝內容物多為小腸、乙狀結腸、脂肪或腹膜[8]，圖1病例中盆底腹膜疝囊中見含氣小腸影。

在解剖學上，女性盆腔可分為前盆腔(膀胱及尿道)、中盆腔(陰道、子宮及宮頸)和后盆腔(直腸)[9]，他們在結構和功能上相互交錯，共同維持盆底結構的穩(wěn)定性。在盆腔這個共同體內，某一臟器形態(tài)及位置的變化會引起毗鄰結構形態(tài)及位置的變化，造成連鎖反應，所以病人出現(xiàn)某一間隔腔的癥狀，影像上可能出現(xiàn)三個盆底間隔腔內結構形態(tài)及位置的異常改變[10]。OOC病人長期用力排便，造成后盆腔直腸形態(tài)異常，出現(xiàn)直腸前突和(或)出現(xiàn)黏膜脫垂及會陰下降，隨著時間的延長勢必會引起前、中盆腔器官形態(tài)、位置的改變，而這些形態(tài)、位置的變化反過來又直接或間接地作用于肛直腸，加劇出口梗阻，加重CC的癥狀。本組資料中所有膀胱脫垂和(或)陰道脫垂者均伴有盆底腹膜疝，同時伴隨直腸黏膜脫垂，說明便秘病人長期用力排便破壞了盆底結構的平衡性，造成盆腔結構形態(tài)及功能的異常。也證實了盆腔多重造影是目前評價盆底功能性疾病較為全面的一種檢查方法[11]。

直腸前突(rectocele,RC)又稱直腸前壁膨出，是引起OOC最常見的原因之一。因女性盆腔特殊的生理解剖學特點，RC多發(fā)生于女性，尤其是老年女性，與老年女性絕經期前后雌激素下降，全身彈力纖維減少，引起盆底肌群松弛有關[12]。本組病例中90%(100/111)RC是經產婦，說明RC與女性分娩有直接關系，Amold等[13]對104例女性RC分析，證實分娩造成直腸陰道間隔薄弱，排便時糞塊在壓力作用下，突向薄弱的直腸前壁，改變了糞便向肛門口的方向，而積聚在前突的囊袋內，出現(xiàn)排出困難，病人只能用更大的力量排便，勢必又加重直腸前突的程度及加劇盆底肌肉的松弛，出現(xiàn)腹膜疝。同時，盆底肌群和肛門括約肌松弛無力，使直腸失去支持，導致黏膜層和肌層分離形成黏膜脫垂及套疊。相關研究也認為[14-15]，RC常常伴有內臟下垂、會陰下降、直腸黏膜脫垂等其他盆底功能障礙性表現(xiàn)，是由于盆底肛提肌收縮能力的減弱引起直腸脫垂和鄰近盆腔臟器的脫垂或下移。因此，對于女性OOC病人，盆腔多重造影可以提供多維度的影像學依據(jù)。

盆腔多重造影屬有創(chuàng)性檢查，操作較復雜，操作不當或準備不充分容易誘發(fā)盆腔多重感染及血管迷走神經癥狀；另外，本研究采用非離子型造影劑，也可能出現(xiàn)與碘相關的血管迷走神經癥狀，如惡心、嘔吐、心慌、出汗、腹痛等。回顧分析本組病例，類似該癥狀主要是在早晨空腹的情況下發(fā)生，但經短暫休息后癥狀可明顯緩解；臨床實踐中，多重造影前半個小時囑病人進食適量的食物，可減少病人不適，提高多重造影成功率；因此，在臨床中應嚴格掌握適應證，提高檢查準確性。

總之，盆腔多重造影可以較全面地反應盆底器官的動態(tài)變化，是一種全面、形象、客觀、可靠的診斷方法，為臨床醫(yī)師提供了全方位的客觀診斷信息。

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