對口Y型皮瓣應用藏毛竇手術的臨床初步報告

金黑鷹 王水明 王俊 陳艷 楊陽

藏毛竇是一種臨床上較為少見的疾病，手術切除是藏毛竇治愈的唯一方法。但是藏毛竇由于切除后皮膚缺損較大，直接縫合后創(chuàng)面張力太大，多數(shù)無法愈合而不得敞開切口，愈合時間比較長；常用的方法是切除后進行袋狀縫合術，術后創(chuàng)面愈合時間長，而且術后瘢痕較大，病人不適感較強[1]。一部分學者推薦使用Limberg轉移皮瓣，文獻報道其一期愈合率達85%[2]；但是Limberg皮瓣為轉移皮瓣，皮瓣下部的張力較高，部分病人在皮瓣下部無法愈合甚至出現(xiàn)水泡、壞死、積液時，不得不進行敞開創(chuàng)面，愈合時間較長；也有人使用Z型皮瓣、Y-V型皮瓣和Karydakis皮瓣，這些皮瓣均需要大范圍游離、進行皮瓣轉移或推移，手術創(chuàng)傷較大、皮下容易積液，而且皮瓣有一定張力，容易出現(xiàn)水泡，疼痛明顯[3-6]?；诖耍覀冊O計了對口Y型皮瓣(kiss Y flap,KYF)，該皮瓣不需要進行較大范圍的皮瓣游離、不需要進行遠距離皮瓣轉移、皮瓣張力不大，在臨床11例病人初步應用中，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

2014年12月至2017年12月期間來自江蘇省第二中醫(yī)院(南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院)肛腸中心和南京市中醫(yī)院肛腸科11例診斷為藏毛竇的病人進行了藏毛竇切除、對口Y型皮瓣重建術。11例中男性10例、女性1例，年齡范圍為16～31歲，中位年齡23歲；病史6個月至3年，4例有手術切除或切開引流史。11例病人術前腔內(nèi)超聲和盆腔MR檢查均排除膿腔與直腸有交通。

二、手術方法

采用低位腰麻，病人取俯臥折刀位，消毒鋪巾后，首先使用探針或者血管鉗從藏毛竇腔內(nèi)探查清楚病變的上界、下界、左界和右界，以這四個點做一個菱形切口，完全切除病變，切口邊緣應該完全為正常組織；完全切除病變后分別于上部、下部做一菱形創(chuàng)面長軸1/2長的延長切口，游離全厚皮瓣至左右外界外1 cm，徹底止血、沖洗切口后，放置一根皮下引流管接負壓引流球，一層縫合皮下和皮膚組織，加壓包扎。引流管在引流量低于5 ml后拔除。(圖1A～C；圖2A～F)

結 果

11例病人手術時間范圍為30～55 min，中位手術時間為45 min，病人術后使用口服止痛藥，3 d后均不需要止痛藥；住院7～18 d，中位住院時間8 d；10例病人術后切口一期愈合，12 d后拆線；1例病人術后皮下有積液，拆開2針縫合后換藥，28 d后愈合。均得到隨訪，隨訪時間范圍為10～34個月，中位隨訪時間為22個月，無復發(fā)。詳見表1。

討 論

藏毛竇在國內(nèi)并不是一種常見的疾病，但是在西方國家是一種非常常見的疾病，在美國每年有近7萬人因為罹患藏毛竇而行手術治療[7]；其發(fā)病率報道不一，最低為26/10萬，最高達700/10萬，在土耳其的醫(yī)療服務機構中的調(diào)查顯示其發(fā)病率達到8.8%[8-9]。藏毛竇的發(fā)病可能與以下因素有關：男性、肥胖、不喜歡運動、久坐工作、家族史、體毛多、臀溝處創(chuàng)傷、衛(wèi)生差等因素有關，但是確切的原因并不是非常清楚[10-11]。

圖1 對口Y型皮瓣示意圖 A．切除范圍和預延長線示意圖；B．4個三角形皮瓣示意圖；C．推移皮瓣縫合后皮瓣的位置示意圖

表1 11例病人手術及隨訪結果

圖2 對口Y型皮瓣制作過程 A．病變；B．菱形缺損；C．對口Y型皮瓣游離；D．術后第5天情況；E．切口愈合后情況；F．切除后的標本

在治療方面，藏毛竇主要是進行完整切除，切除所有感染組織然后進行無張力偏中線縫合，可以防止術后復發(fā)，目前的研究中，多數(shù)要進行菱形切除，這樣可以完整切除病變組織，防止術后復發(fā)[12]。如果病人同時合并感染，也可以先進行感染切開引流，等炎癥控制后再行確定性手術[13]。也有人試圖進行一些保守治療、使用一些腐蝕性的藥物、或者使用激光等進行治療，但是遠期的臨床療效并不是很理想，現(xiàn)在已經(jīng)很少使用[14-16]。

盡管進行手術切除在藏毛竇治療中已經(jīng)得到廣泛的共識，但是藏毛竇術后留下一個巨大的菱形組織缺損如何修復創(chuàng)面沒有統(tǒng)一的方法。以往多使用袋裝縫合或者開放傷口引流，術后切口感染率低，但是切口愈合時間較長，而且在骶尾部會形成一個較大的瘢痕，病人有不適感[17]。最近一些研究表明如果進行一期縫合，切口愈合速度快、而且恢復工作的時間短，感染率也并沒有明顯增加[18-19]。Al-Khamis等[20]進行的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，開放傷口和一期縫合之間并發(fā)癥并沒有明顯差異，因此目前多數(shù)人采用一期縫合或者一期皮瓣轉移來修復藏毛竇切除后的巨大創(chuàng)面。本組病人均進行了一期完整切除感染組織，術后隨訪均沒有復發(fā)。

理想的藏毛竇切除后創(chuàng)面修復的方法應當是：操作簡單、方便操作、術后病人痛苦小、并發(fā)癥少、能早期恢復工作、復發(fā)率低。美國結直腸外科醫(yī)師學會(ASCRS)推薦使用Limberg皮瓣(LF)或者Karydakis皮瓣(KF)來修復藏毛竇術后組織缺損。Bali等[6]進行了Limberg皮瓣(LF)和Karydakis皮瓣(KF)前瞻性隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)LF組中，切口感染率為10.8%；皮瓣水腫發(fā)生率為10.8%；皮下積液或血清瘤發(fā)生率為21.6%；切口裂開發(fā)生率為2.7%；在KF組，切口感染率23.5%；皮瓣水腫發(fā)生率為2.9%；皮下積液或血清瘤發(fā)生率為9.8%；切口裂開發(fā)生率為5.9%。結果說明2組的并發(fā)癥還是比較高的，特別是皮下積液、皮瓣水腫和切口感染率均比較高；而且2組手術時間也比較長，都達到50 min左右；切口完全愈合時間分別為22 d和24 d，愈合時間也比較長。另外，采用Limberg皮瓣或者Karydakis皮瓣，其操作比較麻煩，而且創(chuàng)傷比較大，術后皮瓣張力較大，容易出現(xiàn)感染或者皮瓣壞死，部分病人有不適應感[5]。也有人采用Y-V皮瓣，報道也可以達到較為理想的結果，但是該皮瓣切除縫合的部分較多，也容易造成積液、血腫，術后疼痛也比較明顯[21-22]。盡管目前這些皮瓣在藏毛竇切除術后均使用，但是總體操作困難，皮瓣游離范圍大，容易造成皮瓣壞死、皮瓣下積液、局部張力高等一系列問題。

鑒于此，本組設計了對口Y型皮瓣(KYF)，在進行切除后通過游離周圍皮瓣，游離四個三角形的小皮瓣，然后將皮瓣進行推移縫合，切口無張力縫合，手術創(chuàng)面較小、操作容易，即使失敗也可以局部敞開引流，達到愈合的目的。本組11例病人，10例在2周后切口拆線、愈合，切口愈合時間短，明顯低于文獻報道的KF和LF術的愈合時間[5-6]。有1例由于沒有放置皮下引流，術后積液，在第5天時拆開2針切口做引流，約4周后完全愈合。我們設計的對口Y型皮瓣游離范圍小，皮下只要放置負壓引流管作引流，不會造成積液，切口容易愈合。對口Y型皮瓣術后由于張力較小，所以疼痛也比較輕，本組病人術后3 d均不需要使用止痛藥，可以正常工作。Tokac等[5]報道Limberg皮瓣和Karydakis皮瓣術后使用止痛藥要近1周，無疼痛行走要在2周左右。對口Y型皮瓣由于進行上下切口的延長，比較適合縱向對角線長于橫向對角線的病人，如果橫向對角線過長，這樣切除后游離范圍可能不夠，張力比較大。

總之，對口Y型皮瓣(KYF)在臨床初步使用中具有不需要進行較大范圍的皮瓣游離、不需要進行遠距離皮瓣轉移、皮瓣張力不大、無張力縫合、手術創(chuàng)面較小、操作容易、愈合率較高的特點，特別適合于縱向對角線長于橫向對角線的菱形缺損，確切療效需要加大樣本量進一步研究證實。

1 Steele SR, Perry WB, Mills S, et al.Practice parameters for the management of pilonidal disease.Dis Colon Rectum,2013,56:1021-1027.DOI:10.1097/DCR.0b013e31829d2616.

2 Braungart S,Powis M,Sutcliffe JR,et al.Improving outcomes in pilonidal sinus disease.J Pediatr Surg,2016,51:282-284.DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2015.10.076.

3 Sevin? B, Karahan ?, OkuA, et al.Randomized prospective comparison of midline and off-midline closure techniques in pilonidal sinus surgery.Surgery, 2016,159:749-754. DOI: 10.1016/j.surg.2015.09.024.

4 Keshvari A, Keramati MR, Fazeli MS, et al.Karydakis flap versus excision-only technique in pilonidal disease.J Surg Res,2015,198:260-266. DOI: 10.1016/j.jss.2015.05.039.

5 Tokac M, Dumlu EG, Aydin MS, et al.Comparison of modified Limberg flap and Karydakis flap operations in pilonidal sinus surgery: prospective randomized study.Int Surg,2015,100:870-877.DOI:10.9738/INTSURG-D-14-00213.1.

7 S?ndenaa K, Andersen E, Nesvik I, et al. Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. Int J Colorectal Dis,1995,10:39-42.

8 Akinci OF, Bozer M,Uzunk?y A,et al.Incidence and etiological factors in pilonidal sinus among Turkish soldiers. Eur J Surg,1999,165:339-342

9 Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. ANZ J Surg, 1992,62:385-389.

10Humphries AE, Duncan JE. Evaluation and management of pilonidal disease. Surg Clin North Am, 2010,90:113-124.DOI:10.1016/j.suc.2009.09.006.

11Harlak A,Mentes O,Kilic S,et al.Sacrococcygeal pilonidal disease: analysis of previously proposed risk factors. Clinics, 2010,65:125-131.DOI: 10.1590/S1807-59322010000200002.

12Al-naami MY. Outpatient pilonidal sinotomy complemented with good wound and surrounding skin care. Saudi Med J,2005,26:285-288.

13Chinn BT. Outpatient management of pilonidal disease. Semin Colon Rectal Surg,2003,14:166-172.

14Schulze SM, Patel N, Hertzog D, et al.Treatment of pilonidal disease with laser epilation. Am Surg, 2006,72:534-537.

15Maurice BA, Greenwood RK. A conservative treatment of pilonidal sinus. Br J Surg,1964,51:510-512.

16Schneider IH, Thaler K, K?ckerling F. Treatment of pilonidal sinuses by phenol injections. Int J Colorectal Dis, 1994,9:200-202.

17Yoldas T, Karaca C, Unalp O, et al.Recurrent pilonidal sinus: lay open or flap closure, does it difference?. Int Surg, 2013,98:319-323.DOI:10.9738/INTSURG-D-13-00081.1.

18S?ndenaa K, Nesvik I, Andersen E, et al. Recurrent pilonidal sinus after excision with closed or open treatment: final result of a randomised trial. Eur J Surg,1996,162：237-240.

19S?ndenaa K, Andersen E, S?reide JA. Morbidity and short term results in a randomised trial of open compared with closed treatment of chronic pilonidal sinus.Eur J Surg,1992,158:351-355.

20Al-Khamis A, McCallum I, King BM, et al. Healing by primary versus secondary intention after surgical treatment for pilonidal sinus. Cochrane Database Syst Rev, 2010,CD006213.DOI:10.1002/14651858.CD006213.

21Demiryilmaz I, Yilmaz I, Peker K,et al.Application of fasciocutaneous V-Y advancement flap in primary and recurrent sacrococcygeal pilonidal sinus disease.Med Sci Monit,2014,20:1263-1266.DOI:10.12659/MSM.890752.

22?z B, Akcan A, Emek E, et al.A comparison of surgical outcome of fasciocutaneous V-Y advancement flap and Limberg transposition flap for recurrent sacrococcygeal pilonidal sinus disease.Asian J Surg,2017,40:197-202. DOI: 10.1016/j.asjsur.2015.10.002.