生物反饋治療排便障礙型便秘的療效預測因素分析

趙勇 趙玉涓 尹淑惠 朱軍 張斌 卓光鑽 趙克 丁健華

排便障礙型便秘(dyssynergic defecation,DD)，亦稱為盆底功能障礙型便秘(pelvic floor dyssynergia, PFD)，約占慢性便秘的50%，是一種由于排便時腹部和盆底肌肉不協(xié)調運動而引起的慢性功能性便秘[1-2]。DD的主要臨床表現(xiàn)為病人有便意但排便困難、排便不盡及肛門直腸下墜感。DD病人的常規(guī)內科治療往往效果不佳。研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋(biofeedback,BF)治療通過協(xié)助肛門松弛、腹部及盆底肌肉協(xié)調運動與模擬排便訓練，可有效改善病人的便秘癥狀和排便功能。目前，BF已被多個便秘指南推薦作為DD病人的一線治療方法[3-4]。

文獻報道的BF治療成人DD的有效率差異較大，波動在38%～93%[5]。BF的療效受到多種因素的影響。目前認為，除了BF的治療方式和方法外，另一個影響B(tài)F療效的重要因素是病人因素[5]。國內外有一些研究探討了影響B(tài)F療效的病人個體因素，包括便秘相關癥狀及嚴重程度、肛門直腸測壓參數(shù)等[6-13]。然而，不同的研究由于納入人群及療效評價標準的不同，所得出的結論不盡相同甚至相反。本研究擬通過回顧性分析本中心的一組BF治療數(shù)據(jù)，探討影響B(tài)F治療DD的短期療效的病人個體因素，以期為臨床制定BF的個體化治療方案和預測療效提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析在火箭軍總醫(yī)院結直腸肛門外科臨床數(shù)據(jù)庫中，2014年1月至2016年9月接受BF治療的85例臨床診斷為DD病人的臨床資料。所有病人均在診斷前常規(guī)行結腸鏡、排糞造影和肛門直腸測壓檢查，均符合DD的診斷標準[2]：必須符合羅馬Ⅲ功能性便秘的診斷標準，還至少包括以下3項中的2項：①影像學檢查證實有排出功能減弱；②肛門壓力測定、影像學證實盆底肌肉(如肛門括約肌或恥骨直腸肌)不協(xié)調性收縮或括約肌基礎靜息壓松弛率<20%；③壓力測定或影像學檢查證實排便時直腸推進力不足。排除15例，包括：①BF治療<5次，共3例；②BF治療后接受手術，共5例；③臨床數(shù)據(jù)不全或缺失，共4例；④服用抗抑郁藥，共3例。最終，70例病人納入本研究，其中男性19例，女性51例，年齡為(58.0±12.7)歲，年齡范圍為23～82歲。病程1～30年，中位病程時間為3年。31例病人有肛門部手術史(痔手術27例次，肛裂手術2例次，肛瘺手術3例次，其他3例次)。治療前有肛門墜脹及疼痛34例(48.6%)，排便不盡59例(84.3%)，排便困難54例(77.1%)，用手輔助排便11例(15.7%)。主要伴隨疾病包括糖尿病8例(11.4%)，高血壓11例(15.7%)。所有病人在治療完成6個月后隨訪，中位隨訪時間為8個月(6～12個月)。隨訪方式包括電話、問卷調查或門診復查。13例病人在治療后進行了肛門直腸測壓檢查。

二、研究方法

1．BF治療 所有治療均由同一醫(yī)師完成。采用加拿大LABORIE電刺激生物反饋儀治療，治療包括：電刺激+BF治療。電刺激頻率為5～50 Hz，每周2～3次，12次為1個療程，4～5周完成。BF治療：指導病人識別肛門、直腸、腹肌運動的正常和異常圖形，指導病人掌握增加腹壓、收縮和放松肛門的動作要領，每次30 min。治療期間和治療后要求病人進行家庭訓練，2～3次/d，每次5～10 min。

2. 療效評估 采用Cleveland的便秘評分系統(tǒng)(constipation scoring system, CSS)量表[14]評估病人治療前及治療后的便秘嚴重程度，其中0分代表無癥狀，30分代表癥狀最嚴重。定義治療后CSS評分下降>50%為療效滿意，CSS評分沒有下降或下降≤50%為療效不滿意[8]。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS(17.0版)統(tǒng)計軟件進行分析。治療前后的兩組臨床數(shù)據(jù)的比較采用配對t檢驗。BF療效的單因素分析采用Fisher’s或χ2檢驗。單因素分析中P值小于0.1的進入多變量Logistic回歸分析，應用前進法逐步回歸分析確定影響療效的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、BF的療效情況

70例病人治療前CSS評分為(12.9±4.3)分(5～22分)；治療后CSS評分為(7.8±3.4)分(0～17分)。治療后較治療前的CSS評分顯著下降(P<0.001)，見圖1。34例病人治療后CSS評分下降>50%，獲得滿意療效的比例為48.6%(34/70)。

圖1 70例病人BF治療前后CSS評分比較

13例病人治療前后的病人肛門直腸測壓數(shù)值比較，肛管靜息壓、肛管收縮壓、最大耐受容量在治療前后的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，初感覺及排便窘迫感閾值在治療后較治療前降低，其中初感覺閾值下降明顯，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

二、BF療效影響因素分析

單因素分析結果顯示(表2)，初感覺閾值低和最大耐受容量值低的病人，BF治療后獲得滿意療效的比例顯著增高(均P<0.05)。病程持續(xù)時間較長、肛管靜息壓較高、治療前CSS評分較高的病人，BF治療后獲得滿意療效的比例也有所增高，但未達到統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。將上述可能的影響因素納入Logistic回歸進行多因素分析，結果顯示，初感覺閾值低(≤60 ml)是本組BF治療后療效滿意的唯一的獨立預測因素，見表3。

表1肛門直腸測壓參數(shù)及CSS評分在13例病人BF治療前后的比較

參數(shù)BF治療治療前治療后t值P值肛管靜息壓(mmHg)68．5±24．771．9±21．1-0．6040．557 肛管收縮壓(mmHg)84．5±24．187．5±21．0-0．7350．477 初感覺(ml)55．2±31．335．8±14．72．2830．041 排便窘迫感(ml)103．7±50．383．9±40．02．0950．058 最大耐受容量(ml)188．3±62．8174．9±45．61．0110．332 CSS評分(分)13．3±3．77．5±2．84．0280．001

表2 70例病人BF治療后療效滿意的單因素分析 [例(%)]

注：*采用 Fisher’s 檢驗，其余均為χ2檢驗

表3 70例病人BF后滿意療效的多因素分析

討 論

BF是DD的有效治療方法，但是BF的療效還受到多種因素的影響，其中，病人因素是影響B(tài)F療效的關鍵因素之一。本研究中，48.6%的DD病人在BF治療后的便秘癥狀評分下降超過了50%，獲得了滿意的療效。多因素分析顯示，初感覺閾值是影響B(tài)F療效的唯一的獨立預測因子。

本研究發(fā)現(xiàn)，直腸初感覺閾值較高(>60 ml)的DD病人BF療效相對較差。這與國外Patcharatrakul等[12]和Ahadi等[15]的結論一致。國內李苗苗等[6]也發(fā)現(xiàn)，初感覺閾值高是慢性便秘病人BF療效較差的獨立預測因素(P=0.013)。直腸初感覺同排便窘迫感、最大耐受容量一起，構成了評估直腸感覺功能的3項重要參數(shù)；初感覺閾值高往往提示直腸低敏感(rectal hyposensitivity,RH)或直腸感覺功能障礙[16-17]。文獻報道RH在便秘病人中的發(fā)生率約為18%～68%[18]。本中心測得的正常的直腸初感覺閾值為20～60 ml。本組70例DD病人中有15例的直腸初感覺閾值>60 ml，提示本組RH(>60 ml)的發(fā)生率可能為21.4%(15/70)。有研究認為，RH可引起排便感覺減退、排便反射降低和直腸推進力下降，從而參與便秘的發(fā)生機制[18-19]。因此，RH可能增加了便秘病人的BF治療難度，降低了BF的療效。值得注意的是，有研究報道，RH的大便失禁病人，BF的療效也較差[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，13例病人在BF治療后便秘癥狀評分下降的同時，初感覺及排便窘迫感閾值也降低，其中初感覺閾值顯著下降(P<0.05)。這與既往的研究結果類似，即BF治療可改善便秘病人的直腸感覺功能，主要表現(xiàn)為直腸初感覺和排便窘迫感閾值的下降[21-23]。

Rhee等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，最大耐受容量是盆底失弛緩病人BF療效的獨立的負性預測因子(P=0.034)。本研究的單因素分析結果顯示，最大耐受容量高的病人BF的療效相對較差(P<0.05)。不過，多因素分析結果顯示，最大耐受容量與BF療效無關。在本組人群中，初感覺閾值與最大耐受容量存在相關性(r=0.352,P=0.003)。這提示，與最大耐受容量相比，初感覺可能是本組人群中預測BF療效較為敏感的指標。Rhee等[13]的研究還發(fā)現(xiàn)，肛管長度與BF的療效負相關(P=0.027)。本研究中，肛管高壓區(qū)長度、肛管靜息壓和收縮壓均與BF的療效無明顯相關性，這與Shin等[11]的研究結果一致。病人的年齡、性別、糖尿病史、便秘病史持續(xù)時間等因素均與BF的療效無明顯相關性，這與既往的絕大多數(shù)研究結論一致[6-8,10-11]。Patcharatrakul等[9,12]的兩項研究中分別發(fā)現(xiàn)，治療前較高的便秘癥狀評分(P<0.05)及治療前存在手助排便(P=0.04)的病人，BF治療效果較差。本研究中未發(fā)現(xiàn)上述兩項因素與BF療效相關，這與Murad-Regadas等[8]的研究結果類似，即治療前較高的CSS便秘評分與BF治療后可否獲得滿意的療效無關。

本研究尚存在一些缺陷。首先，本研究為回顧性研究，BF治療后行肛門直腸測壓的病例較少，因此，尚不能從客觀上解釋BF對DD病人排便功能的改善。其次，國際上的生物反饋治療模式及療效評價無統(tǒng)一標準，雖然本研究參照既往文獻，根據(jù)治療后CSS評分下降程度>50%來定義療效滿意，但可能有些實際有效的病例被低估，可能會影響最后的結論。最后，本研究70例的樣本量也相對較小，只確定了唯一的預測因素。因此，今后需進行更大樣本的前瞻性研究，并納入更多的可能影響B(tài)F療效的因素，如病人心理狀態(tài)等。

雖然BF治療DD的療效肯定，但臨床實踐中仍有許多因素影響B(tài)F的療效。本研究發(fā)現(xiàn)，直腸初感覺閾值高是DD病人BF療效不滿意的預測因素。因此，對此類病人，采用合適的BF治療方案，如增加直腸敏感性訓練，可能會有助于提高BF的療效。

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