潰瘍性結(jié)腸炎回腸儲袋術(shù)后排便功能與生活質(zhì)量影響因素分析

郭月桂 許偉民 朱怡蓮 傅佶鴻 丁文俊 崔龍 杜鵬

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)是一種累及全結(jié)直腸黏膜的炎癥性腸病，以病因不明、病情反復(fù)發(fā)作、病程遷延不愈為特點，嚴重影響病人生活甚至危及生命。UC以內(nèi)科治療為主，但仍有大約25%～30%的UC病人在病程發(fā)展過程中，因藥物治療失敗或并發(fā)癥而最終需要接受外科手術(shù)治療[1]。自1978年P(guān)arks首次提出全結(jié)直腸切除-回腸儲袋肛管吻合術(shù)(total proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis, TPC-IPAA)以來[2]，因其兼顧徹底切除病變腸段、減少癌癥發(fā)生風險、重建腸道連續(xù)性、保留肛門自主功能，避免了永久性造口，提高了UC病人的生活質(zhì)量，目前已經(jīng)成為UC外科治療的首選術(shù)式。然而，TPC-IPAA手術(shù)作為一種對手術(shù)操作要求較高的術(shù)式，存在較高的并發(fā)癥發(fā)生風險，例如腸梗阻、吻合口瘺、儲袋吻合口出血、儲袋炎等，而其中排便次數(shù)增加甚至嚴重并發(fā)癥導致大便失禁更是成為影響病人生活質(zhì)量的重要因素。目前影響TPC-IPAA術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)因素仍未明確[3]。大多數(shù)UC病人接受儲袋手術(shù)時年紀輕，對于生活質(zhì)量的要求較高。因此評估病人生活質(zhì)量，探討影響病人生活質(zhì)量的因素具有重要意義。本研究回顧性分析近十年期間我院收治的61例行TPC-IPAA的UC病人的臨床資料與隨訪信息，通過采用克利夫蘭生活質(zhì)量評分量表(Cleveland Global Quality of Life, CGQL)、Wexner評分和Vaizey評分方法評估儲袋術(shù)后病人遠期生活質(zhì)量和排便功能，并進一步分析相關(guān)影響因素，旨在針對性地減少手術(shù)后不利事件的發(fā)生，進一步提高病人生活質(zhì)量。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性橫斷面研究方法。收集上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院2008年2月至2017年12月期間收治的行TPC-IPAA的UC病人的臨床資料，采用電話和門診方式進行隨訪，重點匯總術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生與相關(guān)生活質(zhì)量，進行相應(yīng)的CGQL評分、Wexner和Vaizey評分。本研究通過我院倫理委員會審批。

二、納入標準和排除標準

1.納入標準 ①臨床確診為UC；②接受了全結(jié)直腸切除術(shù)并完成儲袋重建；③接受TPC-IPAA病人的年齡為16～65歲；④隨訪資料完整。

2.排除標準 ①診斷為家族性腺瘤性息肉病或不明原因結(jié)腸炎；②維持臨時性或永久性回腸造口狀態(tài)；③全身健康狀況差或臨床失訪。

三、觀察指標以及評價標準

1.觀察指標 ①病人病程治療以及隨訪情況；②TPC-IPAA手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；③病人CGQL評分的影響因素；④病人Wexner、Vaizey評分的影響因素。

2.評價標準

(1)生活質(zhì)量評估：采用Fazio VW最早設(shè)計評估儲袋手術(shù)后功能的CGQL量表，通過問卷的形式獲得病人手術(shù)前后的評分信息[3-5]。問卷主要從目前生命質(zhì)量、健康感受、體力水平3個層面對病人的生活質(zhì)量進行評分，每項10分，10分代表最佳，0分代表最不滿意，3項總分之和除以30為最終的CGQL評分。本項研究中，我們分別獲取術(shù)前、術(shù)后CGQL評分，并計算CGQL評分提高百分比。

(2)肛門功能評估：UC病人儲袋重建術(shù)后肛門排便功能及排便頻率，與遠期生活質(zhì)量關(guān)系密切。本研究采用Wexner和Vaizey大便失禁評分評估病人儲袋術(shù)后排便功能。Wexner評分主要基于以下5類事件的發(fā)生頻率：固體糞便失禁、液體糞便或黏液便失禁、排氣失禁、肛墊的使用和生活習慣改變。Vaizey評分除上述5類事件頻率外增加了止瀉藥的服用，生活習慣改變和不能抑制排便30分鐘評估指標。根據(jù)上述事件發(fā)生頻率不同，計入分值不同，沒有計0分，小于1次/月計1分，超過1次/月計2分，超過1次/周計3分，超過1次/d計4分。每項事件發(fā)生頻率所對應(yīng)的分值即該單項的得分，得分之和即為總評分。

四、入組病例臨床資料

本研究共納入于我院行TPC-IPAA手術(shù)的病人61例，其中男性20例(32.8%)，女性41例(67.2%)。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(20.1±3.3) kg/m2；病人接受手術(shù)治療的中位年齡為38歲(IQR 27.5-52.0)；發(fā)病至手術(shù)時長的中位數(shù)為4年(IQR 2-8)；有4例(6.6%)為急診手術(shù)，57例(93.4%)為擇期手術(shù)；45例病人(73.8%)接受二期手術(shù)，16例(26.2%)接受三期手術(shù)；39例病人(63.9%)接受開腹手術(shù)，22例(36.1%)病人接受腹腔鏡手術(shù)；10例病人(16.3%)有過腹部手術(shù)史；32例病人(52.5%)使用過激素，11例(18%)病人使用過免疫抑制劑；10例(16.4%)UC病變?yōu)樽髠?cè)結(jié)腸，51例(83.6%)UC病變?yōu)槿Y(jié)腸；6例病人(9.8%)接受過輸血治療；53例病人(86.2%)使用過阿片類受體藥物。

五、隨訪

采用電話和門診方式進行隨訪，了解病人術(shù)后生活質(zhì)量和并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪時間截止到2018年4月。

六、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、TPC-IPAA術(shù)后并發(fā)癥

并發(fā)癥的診斷主要基于臨床表現(xiàn)、實驗室結(jié)論、內(nèi)鏡結(jié)果等綜合予以診斷。本研究中，共出現(xiàn)31例次早期并發(fā)癥(術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生)，其中出現(xiàn)術(shù)后早期腸梗阻、儲袋或吻合口出血、切口感染各有8例次(25.8%)，出現(xiàn)儲袋頂端瘺、骶尾部膿腫各有2例次(6.5%)，儲袋-肛管吻合口瘺、肛瘺、圍手術(shù)期重度感染性休克死亡分別1例次(3.2%)。

本組病人中位隨訪時間為85.7個月(IQR 45.2-105.8)。隨訪過程中共有35例次遠期并發(fā)癥，發(fā)生率高的前3位依次為：儲袋炎12例次(34.3%)、晚期腸梗阻5例次(14.3%)和排便功能障礙4例次(11.4%)。出現(xiàn)儲袋手術(shù)失敗3例次(8.6%)，其中2例由于發(fā)生克羅恩病，另1例由于發(fā)生了嚴重的儲袋炎。另有切口疝、吻合口狹窄各3例次(8.6%)，儲袋陰道瘺2例次(5.7%)以及分別1例次(2.9%)的封套炎、性功能障礙和不孕不育。

二、CGQL評估儲袋手術(shù)長期生活質(zhì)量及影響因素分析

長期隨訪過程中有2例病人死亡(1例死于圍手術(shù)期感染性休克，1例死于非UC相關(guān)疾病)，在分析生活質(zhì)量評分時予以剔除。59例病人術(shù)前CGQL評分為0.420±0.173，術(shù)后CGQL評分為0.732±0.148，術(shù)后Wexner評分為5.847±5.511，術(shù)后Vaizey評分為6.831±6.076。本研究結(jié)果顯示，UC病人在接受TPC-IPAA術(shù)后CGQL評分明顯增加(P<0.001)(圖1)。

為進一步探討TPC-IPAA術(shù)后遠期生活質(zhì)量影響因素，本研究根據(jù)病人術(shù)前、術(shù)后CGQL評分的變化進行分組，CGQL評分提高≥50%的病人歸為生活質(zhì)量滿意組(A組，31例)，評分提升<50%歸為生活質(zhì)量不佳組(B組，28例)。通過單因素分析，我們發(fā)現(xiàn)行TPC-IPAA的年齡(P=0.003)、手術(shù)方式(P=0.030)以及早期手術(shù)并發(fā)癥的存在(P=0.010)與生活質(zhì)量密切相關(guān)。兩組病人的基線資料包括性別、BMI、腹部手術(shù)史、手術(shù)緩急、激素使用、免疫抑制劑使用等方面差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，早期并發(fā)癥(OR：3.50；95%CI：1.078～11.361)以及手術(shù)時年齡(OR：0.950；95%CI：0.908～0.995)是影響TPC-IPAA術(shù)后生活質(zhì)量的獨立影響因素(表2)。

圖1 CGQL量表評估UC病人TPC?IPAA術(shù)后生活質(zhì)量

表1 影響UC病人TPC-IPAA術(shù)后CGQL評分的因素分析

表2影響UC病人TPC-IPAA術(shù)后CGQL評分的相關(guān)因素的多元回歸分析

影響因素OR值95%置信區(qū)間P值手術(shù)時年齡0．9500．908～0．9950．030 手術(shù)方式3．2680．914～11．6880．069 早期并發(fā)癥3．5001．078～11．3610．037

三、Wexner評分和Vaizey評分分析UC病人術(shù)后排便功能

為探討TPC-IPAA術(shù)后病人排便功能的情況，本研究基于病人術(shù)后Wexner和Vaizey評分均數(shù)為截斷值，術(shù)后評分大于均數(shù)則歸為功能滿意組(C組，27例)，低于均數(shù)的病人歸為排便功能不佳組(D組，32例)。單因素分析顯示，早期手術(shù)并發(fā)癥的存在(P=0.031)與Wexner評分和Vaizey評分相關(guān)。兩組病人的基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(表3)。

討 論

由于儲袋手術(shù)改變了正常生理及功能解剖結(jié)構(gòu)，TPC-IPAA手術(shù)本身仍存在較高并發(fā)癥風險[6]。

表3影響UC病人TPC-IPAA術(shù)后Wexner評分和Vaizey評分的相關(guān)因素分析

影響因素C組(27例)D組(32例)P值手術(shù)時年齡[M(IQR)，歲]43．0(28．0-54．0)35．0(26．3-47．3)0．182 男∶女9∶1811∶211．000 BMI(kg/m2)19．5±2．820．7±3．70．148 腹部手術(shù)史[例(%)]6(22．2)5(15．6)0．739 手術(shù)緩急[例(%)]1．000 急診手術(shù)1(3．7)2(6．3) 擇期手術(shù)26(96．3)30(93．4) 手術(shù)方式[例(%)]0．114 開腹20(74．1)17(53．1) 腹腔鏡7(25．9)15(46．9) 激素使用[例(%)]15(55．6)19(59．4)0．797 免疫抑制劑使用[例(%)]4(14．8)7(21．9)0．526 UC病變程度[例(%)]1．000 左側(cè)結(jié)腸4(14．8)5(15．6) 全結(jié)腸23(85．2)27(84．4) 手術(shù)分期[例(%)]0．773 二期IPAA19(70．4)24(75．0) 三期IPAA8(29．6)8(25．0) 輸血[例(%)]4(14．8)2(6．25)0．398 阿片類受體藥物[例(%)]24(88．9)28(87．5)0．458 早期并發(fā)癥[例(%)]15(55．6)8(25．0)0．031

有研究表明，TPC-IPAA手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥導致儲袋切除或者永久性造瘺的概率約占11.3%[7]。而30%～60%的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率給醫(yī)患雙方都帶來了極大困擾[8]。本研究中，TPC-IPAA術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率為50.8%。其中包括早期腸梗阻、儲袋或吻合口出血以及儲袋-肛門吻合口瘺等。遠期手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率亦達到57.4%。并發(fā)癥的發(fā)生可能引起多種不良結(jié)局以及病人對手術(shù)滿意度的下降。接受TPC-IPAA的UC病人長期生活質(zhì)量和術(shù)后并發(fā)癥之間的確切關(guān)系尚不明確。對于UC病人手術(shù)最為關(guān)注的問題就在術(shù)后排便功能的恢復(fù)情況，即儲袋術(shù)后肛門功能恢復(fù)與排便次數(shù)與遠期術(shù)后生活質(zhì)量密切相關(guān)。因此，本項回顧性研究選取CGQL量表評估TPC-IPAA術(shù)后遠期生活質(zhì)量情況，選用Wexner評分和Vaizey評分評估排便功能恢復(fù)情況。

關(guān)于長期生活質(zhì)量的多種問卷系統(tǒng)都曾被用于評估手術(shù)后病人的生活質(zhì)量，例如：SF-36量表。而CGQL評分是專門為接受全直腸切除術(shù)的病人設(shè)計的評分方法，且與SF-36量表相比CGQL評分具有可信度及敏感度高、更加簡便等優(yōu)勢，已經(jīng)被用于評估接受TPC-IPAA的UC病人術(shù)后生活質(zhì)量[9]。本研究結(jié)果顯示，TPC-IPAA手術(shù)可以明顯提高UC病人術(shù)后生活質(zhì)量(0.732±0.148比0.420±0.173)。

本研究采用Vaizey評分和Wexner評分來評估儲袋術(shù)后排便功能的恢復(fù)情況，Vaizey評分是一項24分的標準，Wexner評分是一項20分的標準，評分越高意味著生活方式改變及排便功能缺陷越明顯。我們針對兩種評分均數(shù)作為分組標準，進行探討TPC-IPAA術(shù)后影響排便功能與遠期生活質(zhì)量的影響因素。結(jié)果提示，早期手術(shù)并發(fā)癥與UC病人的CGQL評分的提高以及Wexner評分、Vaizey評分均顯著性相關(guān)，且早期手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生是CGQL評分的獨立危險因素。由McCombie等[10]開展的一項單中心回顧性研究同樣認為早期并發(fā)癥的發(fā)生是影響病人長期生活質(zhì)量的重要因素。關(guān)于此結(jié)果一種解釋是因為早期術(shù)后并發(fā)癥需要額外的手術(shù)治療，因此可能會造成例如：腹部粘連、盆腔膿腫、肛門括約肌損傷在內(nèi)的一系列不良后果。另外，Cheifetz等[10]研究認為，作為TPC-IPAA術(shù)后最常見的并發(fā)癥，儲袋出血是導致急性或慢性儲袋炎的決定性因素。在本項研究的61例病人中，有2例由于儲袋或者吻合口出血而進展為儲袋炎，嚴重的儲袋炎會導致儲袋失敗以及長期生活質(zhì)量不佳。術(shù)后早期即出現(xiàn)并發(fā)癥會對病人的精神情緒產(chǎn)生負面影響，因此也會在一定程度上影響生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果同時提示，儲袋手術(shù)時年齡是影響CGQL評分的另一相關(guān)因素，在Carmon和Delaney等人的研究中也得到了相同的結(jié)論[11-12]。Farouk等[13]研究發(fā)現(xiàn)年紀較大的病人相比年紀輕的病人更容易出現(xiàn)夜間排便頻率增高、大便失禁等情況。IPAA手術(shù)切除全部結(jié)直腸，儲袋肛管進行低位吻合，對于病人的肛門功能要求較高，年紀較大的病人可能由于病程較長，導致本身健康狀況相對較差，從而手術(shù)后恢復(fù)較慢。

目前，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于外科治療中，而腹腔鏡手術(shù)作為一種行之有效的微創(chuàng)手術(shù)被證實具有較低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。一項單中心的病例對照研究表明腹腔鏡下行IPAA手術(shù)具有多種顯著優(yōu)勢，包括明顯縮小手術(shù)切口、減少術(shù)后疼痛、早期恢復(fù)腸道功能以及縮短住院時間等[16]。Zhu等[17]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下行IPAA手術(shù)相比開腹手術(shù)能顯著減少早期并發(fā)癥的發(fā)生率。前期研究中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量大于400 ml是IPAA早期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的危險因素[18]，在本研究中我們同樣發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式是CGQL評分的影響因素。因此臨床實踐中盡可能采用微創(chuàng)術(shù)式，精細操作，手術(shù)方式可能有助于減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，進而有利于改善病人的生活質(zhì)量。

作為一項單中心回顧性研究，本研究仍然存在著一些不足。樣本量的限制可能會導致選擇性轉(zhuǎn)診偏倚。其次盡管本研究中位隨訪周期達到85.7個月，仍然不可避免地存在不同病人的隨訪時間不同，因此也可能存在個體異質(zhì)性偏倚。后續(xù)多中心研究設(shè)計，擴大樣本與隨訪周期，有望進一步驗證研究結(jié)果。

綜上所述，盡管TPC-IPAA存在術(shù)后早期以及晚期并發(fā)癥的風險，但由于其切除病變腸段，減少癌癥發(fā)生風險，重建腸道連續(xù)性，保留肛門自主功能，從而避免了永久性造口的困擾，能夠明顯提高病人術(shù)后CGQL評分，改善術(shù)后生活質(zhì)量。除此之外，早期手術(shù)并發(fā)癥導致CGQL評分下降、Wexner評分和Vaizey評分升高提示我們應(yīng)該加強病人術(shù)后的臨床隨訪，重視臨床并發(fā)癥的診斷與鑒別診斷，選擇適當?shù)闹委煼绞?，從而提高病人的生活質(zhì)量。此外，選擇腹腔鏡下行TPC-IPAA以及早期接受手術(shù)治療在臨床中同樣應(yīng)該被強調(diào)。

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