早期免疫型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合活菌制劑對(duì)高脂血癥性急性胰腺炎患者臨床預(yù)后的影響

劉博 王玉梅 孔維 溫桂海 賈海棟 孫偉濤

1.邯鄲市中心醫(yī)院東區(qū) 急診外一科，河北邯鄲 056008；2.邯鄲市第一醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科，河北邯鄲 056002

高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HAP)是常見急腹癥，近年來隨著高脂血癥病患的增加[1]，HAP的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。HAP應(yīng)給予規(guī)范化的綜合治療，同時(shí)盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(Enteral nutrition,EN)[2]。近年來，國(guó)外醫(yī)學(xué)界提出新概念——生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)學(xué)[3]。免疫增強(qiáng)組件和活菌制劑復(fù)合而成的免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)制劑，起到保護(hù)腸道黏膜屏障，維持正常腸道菌群平衡，改善營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥作用[4-5]。本研究觀察HAP患者早期應(yīng)用免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)制劑在緩解臨床癥狀、改善營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能、降低急性反應(yīng)期炎癥反應(yīng)方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤65歲的成年患者；②入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，神志清楚，可溝通表達(dá)；③符合HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]；④患者知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤患者；②入院時(shí)存在嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病或合并其他嚴(yán)重慢性疾病，影響臨床觀察者；③神志不清、不能用語言進(jìn)行交流者或有其他精神疾患；④半年內(nèi)曾使用免疫抑制劑；⑤胃腸功能障礙，入院后2天內(nèi)腸功能未恢復(fù)者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按上述標(biāo)準(zhǔn)將2012年1月至2015年12月期間收治住院的68例HAP患者按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組及對(duì)照組各34例。觀察組男20例，女14例，年齡26～64歲，平均年齡（45.3±5.3）歲，治療前平均血TG水平（11.8±2.4）mmol/L。對(duì)照組男18例，女16例，年齡28～65歲，平均年齡（46.5±5.6）歲，治療前平均血TG水平（12.1±3.2）mmol/L。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者均給予規(guī)范化治療[7]，每日供給熱量125kJ/(kg·d)。入院后先行腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)支持治療，連續(xù)2d經(jīng)外周靜脈輸注卡文注射液（華瑞制藥公司，規(guī)格為1440mL/袋，總能量1000Kcal）。確認(rèn)腸功能恢復(fù)(規(guī)律的腸蠕動(dòng)、可聞及腸鳴音、排便或排氣)后，從3d開始實(shí)施EN。患者于床旁在鼻胃鏡引導(dǎo)下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管于Treitz韌帶下20～30cm處，重新留置胃管。對(duì)照組選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司制造，1kCal /mL)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，初始500mL/d，滴速50～60mL/h，2～3d內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液逐步過渡到1500mL/d，滴速過渡到120～150 mL/h持續(xù)勻速滴完。每日熱量不足由靜脈補(bǔ)充[8]。觀察組在能全力中添加免疫增強(qiáng)組件并聯(lián)合使用活菌制劑，免疫增強(qiáng)組件組成為ω-3 PUFA 0.1g/(kg.d)(多烯酸乙酯軟膠囊，北京百慧生化制藥有限責(zé)任公司)，谷氨酰胺顆粒 0.2g/(kg.d)(安凱舒，重慶藥友制藥有限公司)，精氨酸 10g/d(10g/條，浙江海力生生物科技股份有限公司)?；罹苿槊莱０?北京韓美藥品有限公司制造，主要成分為:每粒0.25g含活菌5億個(gè)，其中屎腸球菌4.5億個(gè)、枯草桿菌0.5億個(gè))。觀察組能全力使用方法及劑量同對(duì)照組，免疫增強(qiáng)組件加入能全力中均勻混合。美常安經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼，0.5g/次，3次/日。12～14d后兩組患者逐步經(jīng)口進(jìn)食低脂半流飲食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液逐步減量為500mL/d，過渡1～2d停用EN。治療期間根據(jù)病情給予通便灌腸保持大便暢通。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析

比較治療后兩組患者體征及血尿淀粉酶；比較治療前和治療后l周、2周機(jī)體免疫指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)及治療2周后炎癥反應(yīng)指標(biāo)變化情況。

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹部體征及血尿淀粉酶比較

觀察組腹痛、腹脹緩解所需時(shí)間及血尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組 (P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者腹部體征及血尿淀粉酶水平比較(x±s，d)

2.2 兩組患者免疫及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

治療前兩組間IgA、IgG、IgM、TLC、ALB、PAB比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療1周和2周后觀察組的免疫及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后的炎癥指標(biāo)比較

兩組患者治療前CRP、TNF-α、IL-6比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。經(jīng)治療2周后，指標(biāo)均較前下降(P＜0.05)，且觀察組的CRP、TNF-α、IL-6低于對(duì)照組 (P＜0.05)。見表3。

3 討論

高脂血癥性急性胰腺炎的重癥比例、器官衰竭的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均高于其他原因所致的胰腺炎，多數(shù)患者存在全身高代謝反應(yīng)及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，繼而出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能抑制，進(jìn)而加重病情。臨床治療時(shí)可在患者恢復(fù)排氣、疼痛緩解及充分的液體復(fù)蘇后，盡快采取EN，保護(hù)肝臟功能、促進(jìn)自體蛋白質(zhì)合成、降低胰腺炎癥應(yīng)激狀態(tài)及機(jī)體的高分解代謝反應(yīng)[9]?！度毡炯毙砸认傺字委熤改?2015)》中更是提出：即使無腸蠕動(dòng)，也在確診48h內(nèi)由小劑量開始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[10]。免疫微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加入ω-3 PUFA、谷氨酰胺、精氨酸、活菌制劑等成分可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)活性,其更符合腸道生理狀態(tài)、維持正常腸道菌群平衡、防止腸道細(xì)菌位移、還有改善營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)患者免疫功能、降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。

ω-3 PUFA具有公認(rèn)的免疫調(diào)節(jié)活性，包括改變T-細(xì)胞活化和產(chǎn)生細(xì)胞因子[13]。發(fā)揮抗炎及免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)，從而增強(qiáng)免疫功能[14]。谷氨酰胺是小腸上皮細(xì)胞和免疫淋巴細(xì)胞的重要能源物質(zhì)，維持免疫平衡和腸道屏障作用，能促進(jìn)腸黏膜再生，在創(chuàng)傷、應(yīng)激、炎癥等多種危重與消耗性疾病中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充[15-16]。有研究發(fā)現(xiàn)，在營(yíng)養(yǎng)素中添加谷氨酰胺有利于危重病人的恢復(fù)[17]。另外，谷氨酰胺還可促進(jìn)免疫細(xì)胞的免疫應(yīng)答反應(yīng)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[18]。精氨酸對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)進(jìn)行調(diào)控，添加精氨酸的EN制劑可明顯增加胃腸黏膜的厚度及小腸絨毛的數(shù)量，降低腸黏膜的通透性，減少細(xì)菌易位機(jī)會(huì)，增強(qiáng)腸黏膜屏障的作用[19-20]。精氨酸的合成基本是發(fā)生在小腸的上皮細(xì)胞，本研究經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加符合生理環(huán)境。使用活菌制劑可以幫助恢復(fù)腸道生理菌群的生態(tài)平衡，保護(hù)并修復(fù)腸黏膜，起到改善腸道生物屏障功能的作用[21]。2016年美國(guó)成人危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持治療實(shí)施與評(píng)價(jià)指南也提出接受EN治療的胰腺炎患者可考慮使用活菌制劑（益生菌），但目前具體種類、劑量、使用時(shí)間等參數(shù)的研究結(jié)果異質(zhì)性大，需要進(jìn)一步研究探討[22]。

表2 兩組患者免疫及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(x±s)

表3 兩組患者治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

本組研究結(jié)果說明給予免疫型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合活菌制劑對(duì)比傳統(tǒng)的EN能更加有效的緩解臨床癥狀，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能，降低患者急性反應(yīng)期炎癥反應(yīng)，更有利于HAP患者康復(fù)。

[1] 羅琴.阿托伐他汀鈣聯(lián)合普羅布考治療冠心病合并高脂血癥療效觀察[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2013,19(5): 83-85.

[2] BOELENS P.Reduction of postoperative ileus by early enteral nutrition in patients undergoing major rectal surgery:prospectiv e,randomized,controlled trial[J].Ann Surg,2014,259(2):649-655.

[3] BENGMARK S.Ecoimm unonutrition:a challenge for the third millennium[J]. Nutrition,1998,14(7/8):563-572.

[4] 彭婷婷,李碩,馮懷志,等.早期免疫微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的療效分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2015,25(2):180-182.

[5] KUMARI R,AHUJA V,PAUL J.FLUCTUATIONS in butyrateproducing bacteria in ulcerative colitis patients of North India[J].World J Gastroenterol,2013,19(22): 3404-3414.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013,上海)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2013,33(7) :530-535.

[7] 劉衛(wèi)軍.連續(xù)靜-靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎臨床研究[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2016, 22(1):61-63,75.

[8] SINGER P,BERGER MM,VAN DEN BERGHE G,et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:intensive care[J].Clin Nutr,2009,28(4):387-400．

[9] 劉潔,任佳,郭樹彬.《2013年急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南》回顧與解讀[J].臨床誤診誤治,2015,28(4): 84-87.

[10] YOKOE M,TAKADA T,MAYUMI T,et al.Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis:Japanese Guidelines 2015[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2015,22(6) :405-432.

[11] M O N T E J O J C,Z A R A Z A G A A,L O P E Z M,e t al.Immunonutrition in the intensive care unit:a systematic review and consensus state[J].Clin Nutr,2003,22(3):211-223．

[12] LIU Z,QIN H,YANG Z,et al.Randomised clinical trial:the effects of perioperative probiotic treatment on barrier function and postoperative infectious complications in colorectal cancer surgery-Double-blind study[J].Aliment Pharm Therap,2011,33(1): 50-63．

[13] CALDER PC.Immunomodulation by omega-3 fatty acids[J].Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids,2007,77(5-6):327-35．

[14] MAYER K,SCHAEFER MB,SEEGER W.Fish oil in the critically ill:from experimental to clinical data[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2006,9(2):140-148．

[15] WANG X,PIERRE JF,HENEGHAN AF,et al.Glutamine improves innate immunity and prevents bacterial enteroinvasion during parenteral nutrition[J].JPEN,2015,39 (6):688-697.

[16] YAO D,ZHENG L,WANG J,et al.Perioperative alanylglutamine-supplemented parenteral nutrition in chronic radiation enteritis patients with surgical intestinal obstruction:A prospective，randomized，controlled study[J].Nutr Clin Pract,2016,31(2):250-256．

[17] MC CLAVE SA,HEYLAND DK.The physiologic response and associated clinical benef i ts from provision of early enteral nutrition[J].Nutr Clin Pract,2009,24(3):305-315．

[18] HATIPOGLU AR,OGUZ S,GüRCAN S,et al.Combined effects of tauroursodeoxycholic Acid and glutamine on bacterial translocation inobstructive jaundiced rats[J].BALK J MED GENET,2013,30(4):362-368．

[19] LI XH,SONG JW,LIU JL,et al.Serine-arginine protein kinase 1 is associated with breast cancer progression and poor patient survival[J].Med Oncol,2014,31(8):83-84．

[20] WU FL,YEH TH,CHEN YL,et al.Intracellular delivery of recombinant arginine deiminase(rADI)by heparin-binding hemagglutinin adhesion peptide restores sensitivity in rADI-resistant cancer cells[J].Mol Pharm,2014,11(8):2777-2786.

[21] 于婷婷,舒曉亮,雷濤,等.益生菌對(duì)胃腸腫瘤病人術(shù)后影響的Meta分析[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2016,23(3):136-142．

[22] 王新穎.2016年成人危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持治療實(shí)施與評(píng)價(jià)指南解讀[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2016,23(5):263-269．