陳崎 王勤志 李名武 陳又年 周赤兵 秦練
鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院骨外科,湖北黃石 435000
腕管綜合征是上肢發(fā)病率最高的周圍神經(jīng)卡壓性疾病,多由腕管內(nèi)容積減少、腕管內(nèi)容物體積增大進(jìn)而正中神經(jīng)受壓所致,患者早期可表現(xiàn)為手指麻木、疼痛,隨著病情進(jìn)展,其手功能障礙、疼痛逐漸加重,常發(fā)生肌肉萎縮甚至功能受限[1]。自20世紀(jì)80年代末內(nèi)鏡被首次應(yīng)用于正中神經(jīng)松解術(shù)以來,該技術(shù)在腕管綜合征的治療中受到了越來越多的關(guān)注[2]。本文就總結(jié)我院4年間收治的81例行內(nèi)鏡下治療的腕管綜合征患者的治療體會。
81例患者均經(jīng)臨床及電生理檢查明確腕管綜合征診斷[3],經(jīng)保守治療無明顯改善后接受內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解術(shù),術(shù)后隨訪時間≥6個月且隨訪資料完整;排除合并骨關(guān)節(jié)畸形者,以及存在腕管周圍其他異常病變者。81例患者中,男33例,女48例,年齡25~67歲,平均(45.41±6.27)歲,病程4~25個月,平均(10.06±2.17)個月,發(fā)病位置:左側(cè)38例,右側(cè)35例,雙側(cè)8例;臨床分型(濱田分級)[4]:Ⅰ級58腕,Ⅱ級29腕,Ⅲ級2腕。
以1%利多卡因行皮內(nèi)局部麻醉,于掌長肌腱尺側(cè)沿距離遠(yuǎn)端腕橫紋線3 cm處作一皮膚橫切口,長約1 cm,切開皮膚,鈍性分離皮下組織至前臂筋膜層,沿筋膜層向遠(yuǎn)位端分開,確認(rèn)掌長肌腱,按照由小至大的順序依次置入直徑5.5 mm~7.5 mm擴(kuò)張棒,同法換插外套管。將內(nèi)鏡插入外套管,觀察皮下脂肪組織、前臂筋膜、屈肌腱,以及與屈肌腱垂直橫行的腕管橫韌帶,而后退出外套管,退出時需確保其前端向上抬高并接近腕管橫韌帶,以避免掌淺動脈弓損傷;固定外套管位置,確保內(nèi)鏡在外套管內(nèi)活動時與外套管縱軸方向保持一致性[5]。沿外套管尺側(cè)使用鉤刀勾住腕管橫韌帶的遠(yuǎn)位緣并向近位端牽拉,切斷腕管橫韌帶。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[6]:腕管橫韌帶兩端切斷,內(nèi)鏡下可見掌部脂肪組織,自手掌外可觀察到內(nèi)鏡在腕管內(nèi)通過且均一透光。明確手術(shù)成功后,以5-0可吸收線包埋縫合切口,無菌紗布覆蓋、彈力繃帶加壓包扎,彈力繃帶于術(shù)后1~4 d拆除,術(shù)后2周可恢復(fù)正常活動。
術(shù)后以密歇根大學(xué)手概況問卷調(diào)查表(MHQ)進(jìn)行評分,MHQ評分包括日常活動、工作表現(xiàn)、疼痛、傷口美觀度及手功能滿意度共5個項(xiàng)目,此次研究選取日?;顒?、工作表現(xiàn)、手功能滿意度3個項(xiàng)目進(jìn)行評判,各項(xiàng)目評分越高則手功能越佳[7];握力、捏力使用E-LINK上肢評估訓(xùn)練系統(tǒng)(英國Biometrics公司)進(jìn)行評價[8]。此外,分析其術(shù)后6個月臨床療效評價結(jié)果[9]:優(yōu):臨床癥狀完全消失;良:臨床癥狀明顯緩解或偶有癥狀;可:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn);差:臨床癥狀未見明顯改善或有所加重;優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總腕數(shù)×100%。
所有患者患腕切口均一期愈合,未見血管神經(jīng)損傷及切口感染,末次隨訪亦未見遺留瘢痕壓痛、切口疼痛。患者術(shù)后3個月日?;顒?、工作表現(xiàn)、手功能滿意度評分均較術(shù)前升高,其術(shù)后6個月各項(xiàng)評分較術(shù)后3個月進(jìn)一步升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?;颊咝g(shù)后6個月握力均較術(shù)前及術(shù)后3個月升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 81例患者M(jìn)HQ評分及握力、捏力變化比較(x±s)
患者隨訪時間均≥6個月,末次隨訪時,臨床療效評價優(yōu)47腕,良35腕,可7腕,優(yōu)良率為92.13%(82/89)。
腕管綜合征是日常生活中常見病、高發(fā)病,一項(xiàng)北美地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,人群腕管綜合征患病率高達(dá)5%[10]。自1986年日本Okutsu醫(yī)生將內(nèi)鏡用于腕管綜合征的治療以來,微創(chuàng)概念在腕管綜合征的治療中受到了越來越多的關(guān)注,其手術(shù)技巧也隨之不斷提高與成熟[11]。
此次研究81例(89個患腕)腕管綜合征的內(nèi)鏡治療也取得了很好效果。術(shù)后觀察中,患者術(shù)后2周MHQ評分及握力、捏力有所下降,考慮與術(shù)后短期內(nèi)無法開展早期功能鍛煉有關(guān),同時,患者術(shù)后3個月MHQ評分及握力、捏力亦不及術(shù)后6個月,說明即便內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)有著創(chuàng)傷小、治療時間短、術(shù)后無手掌部痛性瘢痕及皮神經(jīng)瘤形成風(fēng)險等優(yōu)勢,患者手功能恢復(fù)仍需要一段時間[12-13]。因此,進(jìn)一步提高手術(shù)技巧以促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù),是今后臨床實(shí)踐中需要關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。
有學(xué)者指出,術(shù)前反復(fù)注射局封藥物可造成正中神經(jīng)與周圍組織粘連,導(dǎo)致內(nèi)鏡下鉤刀切斷腕橫帶的同時對正中神經(jīng)粘連段造成損傷,且術(shù)中采取臂叢麻醉可導(dǎo)致器械觸及正中神經(jīng)時患者無反應(yīng),造成正中神經(jīng)損傷的貽誤識別[14]。因此,術(shù)前腕管內(nèi)封閉治療宜謹(jǐn)慎,術(shù)中建議選用局部麻醉方案,盡可能降低正中神經(jīng)損傷風(fēng)險。此外,正中神經(jīng)及其分支解剖變異較為常見,這一變化可導(dǎo)致內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解難度大幅上升,該類患者術(shù)中導(dǎo)管插入時往往可感受到明顯阻力,且伴有明顯疼痛主訴,此時應(yīng)考慮到正中神經(jīng)及其分支解剖變異可能,必要時中轉(zhuǎn)常規(guī)直視下切開手術(shù),以確保手術(shù)安全性[15-16]。
感覺過敏型腕管綜合征較為少見,但該類患者內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)的療效往往不夠理想,其原因與內(nèi)鏡插入時神經(jīng)干的刺激及神經(jīng)內(nèi)膜完整性的破壞有關(guān)[17],該類型腕管綜合征的治療在注重神經(jīng)及外膜完整性保護(hù)的基礎(chǔ)上,術(shù)中輔以外膜下激素注射,對于改善患者預(yù)后有著積極意義。
一般而言,腕管綜合征的內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)適應(yīng)證包括夜間患腕麻醒史,肌電圖可見腕部正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期延長(>4.5 ms)等,對于該類患者,臨床一般建議首先開展為期3個月的保守治療,待癥狀控制或明確保守治療療效不佳時,行擇期外科治療[18]。此外,對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的滑膜增生、腕關(guān)節(jié)明顯腫脹等繼發(fā)性病例,內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)往往無法解決病因,在增加患者痛苦的同時難以促進(jìn)其預(yù)后質(zhì)量的改善,該類患者一般不適合接受內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)治療。
綜上所述,內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)治療腕管綜合征的療效確切、安全性值得肯定,但患者術(shù)后手功能的恢復(fù)仍需要一段時間,圍術(shù)期應(yīng)強(qiáng)調(diào)正中神經(jīng)的保護(hù)、手術(shù)操作技巧的優(yōu)化、適應(yīng)證與禁忌證的準(zhǔn)確判斷。
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