老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同內(nèi)固定方式比較

游紅林 王顯林 劉知泉

四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院骨科，四川廣安 638000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人群，因其多合并骨質(zhì)疏松，骨折常為粉碎性，且易因長期臥床導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力下降甚至壓瘡等并發(fā)癥[1]。約35%～40%股骨轉(zhuǎn)子間骨折為不穩(wěn)定性骨折，對于該類骨折，內(nèi)固定治療能夠在保證骨折復(fù)位的前提下為功能鍛煉爭取時(shí)機(jī)[2]。目前，針對老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定治療包括鋼板固定、髓內(nèi)固定兩種方式，但關(guān)于兩種方式孰優(yōu)孰劣尚無定論[3]。本文對動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）三種內(nèi)固定方式進(jìn)行了對比。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性分析方法，整理我院2014年3月至2016年1月接受內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料。141例患者年齡≥65歲，術(shù)后隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。DHS組54例，手術(shù)方法參照文獻(xiàn)[4]；PFNA組48例，手術(shù)方法參照文獻(xiàn)[5]；PCCP組39例。以術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評價(jià)手術(shù)效果[7]，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，不足70分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

三組患者年齡、性別、Evans分型、骨質(zhì)疏松Singh分級[6]等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般臨床資料比較（n/%）

2.2 圍術(shù)期比較

DHS組、PFNA組、PCCP組手術(shù)時(shí)間依次減少，DHS組切口長度大于PFNA組、PCCP組，PCCP組術(shù)中出血量、下地負(fù)重時(shí)間小于DHS組、PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者手術(shù)情況比較（x±s）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥與療效

DHS組術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生率高于PFNA組、PCCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。DHS組、PFNA組、PCCP組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為88.89%、89.58%、92.31%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

與穩(wěn)定性骨折相比，不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療難度更大[8]，且不穩(wěn)定性骨折被證實(shí)是影響內(nèi)固定失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，故內(nèi)固定方式的合理選擇，是確保治療效果與安全性的重要前提。DHS具有操作方便、力學(xué)性能合理、結(jié)構(gòu)堅(jiān)固的特性，在不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中得到了廣泛應(yīng)用[10]，但本研究表明，雖然DHS組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為88.89%，但其手術(shù)時(shí)間最長、術(shù)中出血量較高、下地負(fù)重時(shí)間較長且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)24.07%，說明該術(shù)式在老年患者的治療中存在較大局限性，由于老年患者骨折多為粉碎性，這一狀態(tài)使得術(shù)后骨折不愈合、髖內(nèi)翻、短縮畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅升高，同時(shí)，外側(cè)壁不完整骨折累及大轉(zhuǎn)子、冠狀面者，術(shù)中DHS主釘置入較為困難[11]，是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中出血量上升的主要原因；此外，由于DHS系統(tǒng)的固定機(jī)制主要借助對近端骨塊的向外下移位加壓，而逆粗隆間骨折常伴有骨折近端向外移位趨勢，故該類患者也往往難以獲得理想治療效果[12]。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n/%）

自生物力學(xué)角度考慮，PFNA較DHS在不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中具有更為明顯的優(yōu)勢：PFNA通過中心位固定，能夠解決DHS偏心位固定所致彎曲應(yīng)力較大的弊端，得益于較短的固定力臂、較小的彎矩以及帶有角度的固定螺栓，PFNA能夠?qū)崿F(xiàn)股骨頸干角的恢復(fù)，故能夠有效防止旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生[13]。同時(shí)，PFNA置入時(shí)無需鉆孔，術(shù)中無松質(zhì)骨丟失，故切口較小、手術(shù)時(shí)間較短[14]，因此本研究PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長度均低于DHS組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦低。但是，髓內(nèi)固定系統(tǒng)均無法解決大轉(zhuǎn)子冠狀面骨折或外側(cè)壁破碎骨折固定不牢的問題[15]，故患者下地負(fù)重時(shí)間仍未得到明顯改善。

PCCP是根據(jù)股骨近端解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)設(shè)計(jì)的鋼板，具有無需塑形、鎖定螺釘頸干角及方向固定的特性。股骨近端螺釘支撐固定，主釘方向呈交鎖固定，故可在復(fù)位固定碎裂的大粗隆及外側(cè)壁的同時(shí)，確保良好的抗旋轉(zhuǎn)能力及抗內(nèi)翻能力及角穩(wěn)定性、抗拔出性[16-17]。此外，螺帽上的螺紋鎖定在鋼板螺釘孔的螺紋上，對于預(yù)防螺釘逆轉(zhuǎn)、滑動(dòng)和退出，以及降低螺釘松動(dòng)、切出股骨頭風(fēng)險(xiǎn)也有著積極意義[18]。本研究PCCP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.68%，患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到92.31%，且其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及下地負(fù)重時(shí)間均表現(xiàn)出了較DHS、PFNA更為明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，DHS、PFNA、PCCP三種內(nèi)固定方式治療老年不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的效果均值得肯定，但DHS操作較復(fù)雜、PFNA術(shù)后可下地負(fù)重時(shí)間較長，均可能對患者遠(yuǎn)期恢復(fù)質(zhì)量造成影響，因此，老年不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折推薦首選PCCP治療。

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