胸椎黃韌帶骨化癥術(shù)后遠(yuǎn)期療效及影響因素分析

楊自偉 巴鋒

臨滄市人民醫(yī)院骨科，云南臨滄 677000

黃韌帶骨化癥（OLF）是一種獲得性脊柱病變，骨化的黃韌帶可引發(fā)胸椎管狹窄以及胸段脊髓、神經(jīng)根壓迫[1]。外科手術(shù)是當(dāng)前臨床治療胸椎OLF的首選方式，通過(guò)去除骨化韌帶對(duì)骨髓的壓迫、恢復(fù)椎管正常大小、保持脊柱穩(wěn)定性，患者OLF相關(guān)臨床癥狀可得到明顯緩解[2]。然而，仍有部分患者無(wú)法完全自手術(shù)中獲益，并表現(xiàn)為脊髓功能恢復(fù)不佳或遠(yuǎn)期脊髓功能恢復(fù)停滯，其原因被認(rèn)為與手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械、患者狀態(tài)等多種因素有關(guān)，但目前尚無(wú)關(guān)于OLF術(shù)后遠(yuǎn)期療效影響因素的詳盡報(bào)道[3]。此次研究選取227例胸椎OLF患者，就其術(shù)后遠(yuǎn)期療效及影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2010年3月至2012年3月收治的227例胸椎OLF患者為研究對(duì)象，，患者于我院接受“揭蓋式”椎管后壁切除術(shù)[4]，術(shù)后隨訪時(shí)間≥5年且臨床資料保存完整，排除外傷性O(shè)LF者、合并其他脊柱疾病者以及既往有脊柱手術(shù)史者。227例患者中，男119例，女108例，年齡25～71歲，平均（52.57±8.42）歲，病程2個(gè)月～19年，平均（35.28±9.71）個(gè)月；病變節(jié)段：T10/11103例，T11/1272例，T9/1021例，T8/910例，T2/310例，T4/56例，T1/25例。227例患者中，83例合并脊髓型頸椎病或頸椎后縱韌帶骨化，其中55例行一期頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)及椎管后壁切除術(shù)治療，其余28例手術(shù)分二期完成；149例減壓節(jié)段累及T10～L2（胸腰段），術(shù)畢未行內(nèi)固定或植骨融合。術(shù)后并發(fā)癥：腦脊液漏52例（22.91%），其中50例經(jīng)保守治療后痊愈，2例行清創(chuàng)治療后二期愈合；癥狀加重14例（6.17%），均自行恢復(fù)。

1.2 研究方法

以電話隨訪、門診隨診、家庭訪視等形式對(duì)患者進(jìn)行為期5年隨訪，于末次隨訪時(shí)應(yīng)用JOA脊髓功能評(píng)分改善率判定遠(yuǎn)期療效[5]：優(yōu)：JOA評(píng)分改善率≥75%；良：50%≤JOA評(píng)分改善率＜75%；可：25%≤JOA評(píng)分改善率＜50%；差：JOA評(píng)分改善率＜25%。JOA評(píng)分改善率=（末次隨訪JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（11-術(shù)前JOA評(píng)分）。按照患者末次隨訪療效評(píng)價(jià)結(jié)果，將療效評(píng)價(jià)為優(yōu)、良者納入有效組，將療效評(píng)價(jià)為可、差者納入無(wú)效組，比較兩組患者臨床資料并將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效的影響因素。

2 結(jié)果

患者隨訪時(shí)間平均（65.24±3.81）個(gè)月，末次隨訪療效評(píng)價(jià)結(jié)果：優(yōu)105例，良63例，可42例，差17例，優(yōu)良率為74.01%（168/227）。有效組與無(wú)效組的比較見表1，年齡、病程、手術(shù)節(jié)段組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic多因素回歸分析結(jié)果見表2，年齡≥60歲、病程≥24個(gè)月、手術(shù)節(jié)段累及胸腰段是影響胸椎OLF術(shù)后遠(yuǎn)期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

3 討論

胸椎OLF常合并頸椎、腰椎病變，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，漏診、誤診率較高，因此，在明確胸椎OLF診斷的基礎(chǔ)上，應(yīng)綜合頸、胸、腰段病變狀態(tài)綜合制定手術(shù)方案[6]。一般而言，對(duì)于合并脊髓型頸椎病者，臨床多推薦先行頸椎減壓以解除上下壓迫，而后行二期椎管后壁切除減壓；若病變集中于上胸椎，可行同期上胸椎減壓與頸后路擴(kuò)大成形術(shù)；若患者下肢癥狀明顯，則應(yīng)先開展胸椎減壓手術(shù)[7-9]。

表1 有效組與無(wú)效組患者臨床資料對(duì)比（n/%）

表2 影響胸椎OLF術(shù)后遠(yuǎn)期療效的多因素回歸分析結(jié)果

隨著胸椎OLF外科治療經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，盡管手術(shù)器械不斷進(jìn)步、手術(shù)技巧持續(xù)提高，患者遠(yuǎn)期療效仍維持在某一平臺(tái)，無(wú)法進(jìn)一步提升，說(shuō)明除手術(shù)因素外，還有其他因素影響著患者遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量[10]。本研究227例患者遠(yuǎn)期優(yōu)良率達(dá)到74.01%，與過(guò)往報(bào)道接近[11]，但仍存在較大提升空間，為進(jìn)一步明確影響患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效的因素，此次研究就有效、無(wú)效患者臨床資料進(jìn)行了對(duì)比。

通過(guò)Logistic多因素回歸分析，可以發(fā)現(xiàn)，年齡、病程以及手術(shù)節(jié)段均可影響胸椎OLF術(shù)后遠(yuǎn)期療效，其原因可能包括：1）老年人群體質(zhì)衰退明顯且脊髓受損后自我修復(fù)能力偏低，是導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效不夠理想的主要原因[12]；與此同時(shí)，老年患者往往合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，且術(shù)后功能鍛煉缺乏、心理狀態(tài)不佳，也對(duì)脊髓功能的恢復(fù)造成了不良影響[13]。2）一直以來(lái)，病程均被認(rèn)為是影響胸椎OLF術(shù)后近遠(yuǎn)期療效的重要因素[14]，隨著病程的延長(zhǎng)，患者脊髓受壓程度不斷加劇、神經(jīng)受損癥狀愈發(fā)嚴(yán)重，且部分患者在外科治療前已接受一段時(shí)間的保守治療，使得手術(shù)最佳時(shí)機(jī)滯后與貽誤，此時(shí)患者受壓脊髓往往已出現(xiàn)缺血、變性甚至壞死等不可逆轉(zhuǎn)的病理性損傷，術(shù)后脊髓功能恢復(fù)較差[15]；3）下胸段是胸椎OLF的好發(fā)部位，胸腰段脊柱活動(dòng)度較大且易受損，是造成這一現(xiàn)狀的主要原因[16]；胸腰段手術(shù)所致胸椎后凸加重常繼發(fā)上身支撐能力下降、背部疼痛，影響脊髓損害的修復(fù)與脊髓功能的恢復(fù)[17]。需要注意的是，有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前MRI圖像T2相高信號(hào)預(yù)示脊髓功能恢復(fù)不良[18]，但此次研究并未觀察到這一結(jié)論，考慮與脊髓高信號(hào)的類型較為復(fù)雜有關(guān)：T2相脊髓高信號(hào)一種為邊界模糊、信號(hào)強(qiáng)度弱，另一種為邊界清晰、信號(hào)強(qiáng)度強(qiáng)，前者可提示脊髓血循環(huán)恢復(fù)、脊髓功能呈現(xiàn)可逆性變化，但后者意味著脊髓功能損傷嚴(yán)重，受累部位脊髓神經(jīng)纖維再生能力受限。

綜上所述，多數(shù)胸椎OLF患者在接受“揭蓋式”椎管后壁切除術(shù)后可取得滿意的恢復(fù)效果，但仍有部分患者無(wú)法自外科治療中獲益，該類患者的特點(diǎn)為病程較長(zhǎng)、年齡較大或胸腰段受累，早期識(shí)別患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)因素并注重綜合干預(yù)策略的開展，有望促進(jìn)其脊髓功能的早期恢復(fù)。

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