血尿酸水平和紅細(xì)胞分布寬度與肺動(dòng)脈高壓病情和預(yù)后的相關(guān)性

姜祥寧 鄧小梅 田瑞雪 張麗萍

北京市海淀醫(yī)院呼吸科，北京 100080

慢性肺源性心臟病患者長(zhǎng)期缺氧造成肺血管持續(xù)收縮，是導(dǎo)致肺血管病理性改變進(jìn)而引發(fā)肺動(dòng)脈高壓（PAH）的主要原因，患者心肺功能嚴(yán)重受損，預(yù)后質(zhì)量較差[1]。近年來(lái)，臨床一直致力于PAH病情及預(yù)后標(biāo)記物的探索，且已有研究證實(shí)了N末端腦鈉尿肽前體（NT-proBNP）、內(nèi)皮素-1（ET-1）在疾病危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷方面的參考價(jià)值[2]。最新研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平與肺血管阻力具有一定關(guān)聯(lián)，而紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是影響PAH患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。此次研究就血尿酸水平和RDW與肺動(dòng)脈高壓病情和預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行了前瞻性分析，現(xiàn)將研究方法與結(jié)論總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年8月至2015年5月97例慢性肺心病PAH患者納入此次研究，患者均經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查明確慢性肺心?。ㄓ倚氖仪氨诤穸龋? mm）及肺動(dòng)脈高壓診斷，參照世界衛(wèi)生組織肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)（WHO-FC）[5]，將其分別納入Ⅱ級(jí)組（體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)不適，但日常體力活動(dòng)后有氣短、乏力、胸悶、黑蒙等）、Ⅲ級(jí)組（體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)不適，但日常輕微活動(dòng)可有氣短、乏力、胸痛、近乎暈厥等）、Ⅳ級(jí)組（不能做任何體力活動(dòng)，有右心衰竭的征象，休息時(shí)可有氣短、乏力等，任何體力活動(dòng)后都可出現(xiàn)或加重癥狀）。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

RDW檢測(cè)使用XE-500全血細(xì)胞分析儀（日本Sysmex公司），血尿酸檢測(cè)使用AU5421全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)Beckman Coulter公司）；使用Master Screen IOS肺功能儀（德國(guó)Jaeger公司）檢測(cè)其肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred），并計(jì)算FEV1/FVC；使用Powervision 8000型超聲心動(dòng)圖儀（日本東芝公司）檢測(cè)其右心室舒張末期前后徑（RVEDD）和左心室舒張末期前后徑（LVEDD）；記錄其右心導(dǎo)管檢查期間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）、右房平均壓（mRAP）、肺血管阻力（PVR）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）及心臟指數(shù)（CI）。

1.3 分析方法

對(duì)比3組患者檢測(cè)指標(biāo)變化，運(yùn)用Pearson相關(guān)性分析，計(jì)算上述指標(biāo)的相關(guān)性。此外，自患者入組時(shí)開始電話隨訪、門診隨診，記錄其隨訪期間終點(diǎn)事件發(fā)生情況，以全因死亡為隨訪終點(diǎn)，運(yùn)用受試者特征曲線（ROC），分析血尿酸水平、RDW預(yù)測(cè)患者2年內(nèi)死亡的價(jià)值。數(shù)據(jù)采用SAS 9.4進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ⅱ級(jí)組36例，其中男22例，女14例，年齡21～49歲，平均（29.41±5.38）歲；Ⅲ級(jí)組57例，其中男39例，女18例，年齡20～53歲，平均（28.64±5.91）歲；Ⅳ級(jí)組4例，其中男2例，女2例，年齡22～57歲，平均（29.05±5.66）歲。3組患者年齡、性別比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

隨著患者肺動(dòng)脈高壓分級(jí)的上升，其血尿酸、RDW逐漸上升，F(xiàn)EV1%pred、FEV1/FVC、PCWP、CI逐漸下降，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組血尿酸水平、RDW及肺功能、心功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

Pearson相關(guān)性分析計(jì)算血尿酸與FEV1%pred、FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)；RDW與FEV1%pred、FEV1/FVC、CI呈負(fù)相關(guān)。見表2。

表2 指標(biāo)的相關(guān)性（r值）

隨訪期間3例患者失訪，其余94例患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間24～37個(gè)月，平均（29.14±3.55）個(gè)月，隨訪期間共有51例患者死亡，死亡率為54.26%。ROC曲線示，血尿酸水平≥416.5 μmol/L、RDW≥13.5%預(yù)測(cè)患者2年內(nèi)死亡的曲線下面積分別為0.639、0.582（P＜0.05）。見圖1。

3 討論

慢性肺心病常繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病，患者可因缺氧及肺血管床減少并發(fā)肺動(dòng)脈高壓，至今仍缺乏有效的治療手段，右心導(dǎo)管檢查能夠明確PAH診斷并指導(dǎo)病情變化的判斷，但該法屬有創(chuàng)檢查，無(wú)法滿足短期內(nèi)高頻評(píng)估需求[6]。RDW是反映紅細(xì)胞體積大小異質(zhì)性的參數(shù)，在貧血相關(guān)疾病的診斷和鑒別診斷中得到了廣泛應(yīng)用，最新研究發(fā)現(xiàn)，RDW與急性心肌梗死、左心衰竭等心血管疾病的預(yù)后有著密切關(guān)聯(lián)，且為心血管不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。近年來(lái)，RDW與肺動(dòng)脈高壓病情的關(guān)聯(lián)性也受到了越來(lái)越多的關(guān)注[8]。本研究在排除左心功能不全患者的基礎(chǔ)上，就不同病情IPTH患者RDW進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，隨著患者病情的加劇，其RDW逐漸升高，且相關(guān)性分析亦印證了RDW與患者肺功能、心功能的密切關(guān)聯(lián)，其機(jī)制可能為：RDW的升高一方面與紅細(xì)胞生成不足及溶血有關(guān)，另一方面，肺心病PAH患者普遍存在明顯的鐵缺乏，也是造成紅細(xì)胞生成異常、RDW大幅上升的主要原因[9-10]。同時(shí)，隨著RDW水平的上升，患者慢性炎癥、無(wú)功能紅細(xì)胞生成、腎功能障礙、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也逐漸加劇與惡化[11]，此時(shí)其右室負(fù)荷逐漸加重，右室擴(kuò)張、左室縮小亦愈發(fā)明顯，故心功能、肺功能更差且預(yù)后質(zhì)量不佳[12]。

尿酸是核蛋白和核酸中嘌呤代謝產(chǎn)物，主要由肝臟合成并經(jīng)腎臟排泄，痛風(fēng)等疾病所致腎功能障礙、體內(nèi)尿酸生成過(guò)多是造成血尿酸水平升高的主要原因[13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PAH患者血尿酸水平升高幅度與預(yù)后質(zhì)量密切相關(guān)，且血尿酸水平變化能夠?yàn)镻AH靶向治療效果的評(píng)估提供一定參考[14]。同時(shí)，亦有研究指出，在結(jié)締組織病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓患者中，其肺血管阻力的上升與血尿酸水平的上升具有一致性[15]。此次研究觀察到血尿酸水平的升高伴隨著患者PAH病情進(jìn)展，且血尿酸水平≥416.5 μmol/L者有著更高的2年死亡風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為，PAH患者預(yù)后質(zhì)量取決于右心功能變化[16-17]，但在本次研究中，不同病情PAH患者RVEDD組間比較并未見明顯差異，因此，關(guān)于血尿酸水平、RDW與患者右心功能的關(guān)聯(lián)，仍有待日后大樣本、多中心研究加以明確。此外，由于血尿酸水平受飲食習(xí)慣、利尿劑等藥物影響明顯，也可能對(duì)研究結(jié)果帶來(lái)一定偏差，應(yīng)在今后的研究中盡量避免[18]。

綜上所述，血尿酸水平和RDW的升高伴隨著PAH患者病情的進(jìn)展，且血尿酸≥416.5 μmol/L、RDW≥13.5%者有著更高的2年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。

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