冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞患者側(cè)支循環(huán)與心肌活性關(guān)系

周倩 劉娟 張媛媛 陳運(yùn)清

1.重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400054；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400054

經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）是治療冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞CTO的首選方法[1]，但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、射線量大且術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)高的弊端，有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于病變血管支配區(qū)域存在存活心肌者，行血運(yùn)重建才有價(jià)值[2]義。CTO后側(cè)支循環(huán)的建立能夠發(fā)揮提供血流、保護(hù)缺血心肌作用，擁有側(cè)支循環(huán)的心肌活性往往較高，并可自PTCA獲益[3]。在上述理論的基礎(chǔ)上，此次研究就CTO患者側(cè)支循環(huán)與心肌活性的關(guān)系進(jìn)行了進(jìn)一步探索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，詳細(xì)告知研究?jī)?nèi)容、目的以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)后115例CTO患者自愿參與此次研究?；颊呔?jīng)冠脈造影檢查明確診斷且左主干狹窄率≤50%，排除入組前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征、失代償性心力衰竭者，以及既往有PTCA治療史、起搏器和（或）除顫器體內(nèi)植入者。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影 患者均在標(biāo)準(zhǔn)Judkins法指導(dǎo)下接受侵入性冠狀動(dòng)脈造影檢查[4]，檢查期間參照Rentrop分級(jí)[5]評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)，0級(jí)：閉塞病變遠(yuǎn)端無對(duì)比劑顯影；1級(jí)：閉塞病變遠(yuǎn)端可見輕微對(duì)比劑顯影或小段血管；2級(jí)：閉塞病變遠(yuǎn)端可見長(zhǎng)段血管顯影，但較正常血管更淺、更慢；3級(jí)：閉塞病變遠(yuǎn)端可見全部血管顯影，且對(duì)比劑濃度與正常血管具有一致性。

1.2.2 心肌活性檢查 患者均于冠狀動(dòng)脈造影后1周內(nèi)，行對(duì)比劑延遲增強(qiáng)（LGE）心臟磁共振成像（CMR）[6]：使用3T MR掃描儀（美國GE公司），掃描參數(shù)：TR/TE 161 ms/1.08 ms，翻轉(zhuǎn)角12°，視野27.6×340。先行心臟形態(tài)掃描，而后行靜息灌注掃描，首過期同時(shí)采集各心動(dòng)周期左室心尖部、中間部及基底部3層心臟短軸圖像，共采集50次，層厚8 mm，劃分感興趣區(qū)并繪制首過灌注時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度心肌灌注曲線，以感興趣區(qū)峰值信號(hào)強(qiáng)度與感興趣區(qū)所在層面左心室血池之比計(jì)算相對(duì)峰值信號(hào)強(qiáng)度，并記錄首過灌注曲線最大上升斜率[7]。首過灌注結(jié)束后，行左室短軸延遲掃描成像、左心室二腔心及四腔心掃描成像。將所得圖像導(dǎo)入GE工作站[8]。

使用LGE對(duì)各心肌節(jié)段梗死或瘢痕透壁程度進(jìn)行分析，以某一心肌節(jié)段延遲強(qiáng)化心肌占整個(gè)心肌百分比（室壁增厚率）[9]分為：0%；1%～25%；26%～50%；51%～75%；76%～100%；室壁增厚率≤50%可認(rèn)為具有存活心肌。

1.3 分析方法

按照患者冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果及Rentrop分級(jí)，將0～1級(jí)者納入0～1級(jí)組，將2級(jí)者納入2級(jí)組，將3級(jí)者納入3級(jí)組，比較各組患者臨床資料、室壁增厚率、存活心肌占比、首過灌注曲線相對(duì)峰值信號(hào)、最大上升斜率，采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，對(duì)三組指標(biāo)進(jìn)行比較，探討側(cè)支循環(huán)與CTO患者心肌活性的關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

115例患者中，0～1級(jí)組17例，2級(jí)組46例，3級(jí)組52例，即有98例（85.22%）患者有中度或良好側(cè)支循環(huán)建立。115例患者共檢出病變血管132支，不同側(cè)支循環(huán)分級(jí)患者CTO病變血管比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 各組患者臨床資料比較（n/%）

0～1級(jí)組17個(gè)區(qū)域中室壁增厚率≤50%區(qū)域3個(gè)（17.65%）、2級(jí)組46個(gè)區(qū)域中室壁增厚率≤50%區(qū)域31個(gè)（67.39%）、3級(jí)組69個(gè)區(qū)域中室壁增厚率≤50%區(qū)域60個(gè)（86.96%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組患者室壁增厚率比較（n/%）

表3 各組患者首過灌注曲線參數(shù)比較（n/%）

3 討論

冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)是指直徑為20～350 μm的潛在血流通道，其來源包括自身冠脈側(cè)支循環(huán)通道的擴(kuò)張，以及新生血管的形成[10]。臨床公認(rèn)，側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)于心血管疾病患者預(yù)后質(zhì)量的改善至關(guān)重要[11]。

病變時(shí)間較長(zhǎng)、嚴(yán)重鈣化或病變節(jié)段較長(zhǎng)的患者若存在側(cè)支循環(huán)，PTCA往往可取得較好的開通血管與血運(yùn)重建效果[12]。但也有學(xué)者認(rèn)為，血運(yùn)重建效果理想與否與側(cè)支循環(huán)建立無明顯關(guān)聯(lián)，而主要受心肌活性影響：即便病變區(qū)域內(nèi)存在側(cè)支循環(huán)，若不具有存活心肌，PTCA術(shù)后往往難以獲得理想的心肌灌注與收縮功能改善效果[13]。

本次CMR檢測(cè)結(jié)果顯示，隨著患者側(cè)支循環(huán)分級(jí)的變化，其室壁增厚率呈現(xiàn)明顯差異，說明良好的側(cè)支循環(huán)能夠?yàn)樾募√峁┏渥阊?，從而有效維持心肌活性、減少冬眠心肌的存在[14-15]。多數(shù)臨床研究以室壁增厚率≤50%為存活心肌評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[16]，基于上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究0～1級(jí)組、2級(jí)組分別擁有17.65%、67.39%的存活心肌，而3級(jí)組86.96%的區(qū)域存在存活心肌，故其心功能更為理想。

首過灌注曲線相對(duì)峰值信號(hào)、最大上升斜率與心肌灌注狀態(tài)有關(guān)，CTO所致血流向遠(yuǎn)端供應(yīng)受阻可導(dǎo)致局部心肌細(xì)胞灌注不足[17-18]，而局部灌注不足可導(dǎo)致正常心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞膜完整性喪失，往往伴隨著心肌活性的下降。

綜上所述，CTO患者側(cè)支循環(huán)分級(jí)與心肌活性具有密切關(guān)聯(lián)，側(cè)支循環(huán)的建立可維持心肌存活、減小心肌梗死面積，而存活心肌能夠?yàn)檠\(yùn)重建后心肌灌注與收縮功能的改善奠定良好基礎(chǔ)。

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