2種止血方法對(duì)腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)后卵巢功能的影響

梅淑麗

河北省遷安燕山醫(yī)院婦產(chǎn)二科，河北遷安 064400

卵巢腫瘤好發(fā)于年輕尤其是未生育女性[1]，其中良性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的1/4～1/3[2]。近年來，腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)已逐漸取代開腹術(shù)式，成為良性卵巢腫瘤治療首選，但術(shù)中創(chuàng)面止血不當(dāng)可能造成卵巢功能受損，甚至引發(fā)卵巢早衰，因此，腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)中止血方法的選擇文獻(xiàn)報(bào)道增多[3]。此次研究比較了縫合止血、雙極電凝止血兩種方法對(duì)患者卵巢功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

抽取2015年4月至2017年8月待切除良性卵巢腫瘤126例，選取標(biāo)準(zhǔn)如下1）符合手術(shù)指征；2）月經(jīng)規(guī)律，術(shù)前6個(gè)月無性激素使用史；3）排除惡性腫瘤診斷；4）簽署知情同意書。使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為縫合組、電凝組各63例。

1.2 腫瘤剝除術(shù)

腹腔鏡下探查盆腔，若發(fā)現(xiàn)合并組織粘連，行盆腔粘連松解術(shù)，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)；明確盆腔附件囊腫位置、形態(tài)，于囊腫表面卵巢組織較薄且血管較少的區(qū)域，使用剪刀作一裂口，以組織鉗鈍性分離正常卵巢組織與囊腫壁，并將囊腫自卵巢組織完整剝離，剝離時(shí)應(yīng)盡量輕柔，若見囊壁破裂、囊內(nèi)液流出，需以大量生理鹽水反復(fù)沖洗盆腹腔，避免術(shù)后腹膜炎發(fā)生；術(shù)畢留置透明質(zhì)酸鈉預(yù)防盆腔粘連[4]。縫合組以2-0可吸收薇喬線行創(chuàng)面連續(xù)縫合止血；電凝組以雙極電凝鉗點(diǎn)狀電凝出血部位，各點(diǎn)電灼0.5～1.0 s，功率30～40 W，電凝時(shí)需避開卵巢門部，并避免同一部位反復(fù)電灼[5]。

1.3 分析方法

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)情況，并分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月（月經(jīng)周期第3 d）使用化學(xué)發(fā)光法，對(duì)其雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）、黃體生成素（LH）進(jìn)行檢測(cè)；同期行陰道超聲檢查（未婚者行直腸超聲檢查），對(duì)其竇卵泡數(shù)（AFC）、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流收縮期峰值（PSV）進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，判斷患者卵巢儲(chǔ)備功能變化[6]：卵巢儲(chǔ)備功能降低：FSH≥12 U/L，AFC≤3個(gè)；卵巢儲(chǔ)備功能衰竭：FSH≥40 U/L，AFC=0。觀察并記錄患者術(shù)后月經(jīng)周期變化，月經(jīng)周期改變定義為周期較術(shù)前平均周期提前或延遲7 d；經(jīng)期延長(zhǎng)定義為術(shù)后月經(jīng)時(shí)間增加超過7 d[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，卵巢儲(chǔ)備功能、月經(jīng)周期變化等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，E2、FSH、LH等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

縫合組年齡19～46歲，腫瘤直徑4～9 cm，平均（5.71±0.96）cm；電凝組20～49歲，腫瘤直徑3～9 cm，平均（5.80±1.21）cm。兩組患者年齡、腫瘤直徑等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。縫合組、電凝組手術(shù)時(shí)間分別為（53.15±8.44）min、（44.08±8.02）min，術(shù)中出血量分別為（82.51±13.65）mL、（50.85±12.14）mL，縫合組出血量大于電凝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后卵巢功能變化

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1個(gè)月E2、AFC、PSV均下降，F(xiàn)SH、LH均上升，縫合組術(shù)后3個(gè)月卵巢功能指標(biāo)恢復(fù)至術(shù)前水平，電凝組E2、AFC、PSV仍低于術(shù)前水平，其FSH、LH仍高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后卵巢功能變化比較（x±s）

2.3 術(shù)后3個(gè)月卵巢儲(chǔ)備功能及月經(jīng)變化

縫合組術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)異常率0%、4例卵巢功能下降，卵巢儲(chǔ)備功能異常率6.35%。電凝組術(shù)后經(jīng)量減少7例、經(jīng)期延長(zhǎng)2例，月經(jīng)異常率14.29%，卵巢功能下降12例，異常率為19.05%，均高于縫合組的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)已被認(rèn)為是卵巢良性腫瘤的最佳治療術(shù)式[8]。最大限度保全患者卵巢功能并保留其生育功能，也是術(shù)中需要關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容[9]。

目前臨床對(duì)于腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)中止血方法的選擇報(bào)道不一[10-11]。已有研究證實(shí)，雙極電凝電流僅通過被鉗夾的組織，而單極電凝的電流存在遠(yuǎn)處擴(kuò)散所致熱損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此，較單極電凝而言，雙極電凝的安全性更為理想[12]。采取縫合止血，鏡下操作空間狹小，完成兜底縫合打結(jié)耗時(shí)較長(zhǎng)，可能導(dǎo)致出血增加，此次研究縫合組手術(shù)時(shí)間和出血量均高于雙極電凝組，但手術(shù)時(shí)間與術(shù)者的熟練程度相關(guān)，縫合組手術(shù)時(shí)間與電凝組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明縫合不會(huì)對(duì)手術(shù)操作難度造成明顯影響。

E2是女性體內(nèi)卵巢成熟濾泡分泌的天然性雌激素，對(duì)于調(diào)節(jié)性器官功能狀態(tài)、促進(jìn)副性征的生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要[13]；FSH與LH共同作用下，可促進(jìn)排卵并形成黃體、分泌孕激素，其水平變化可用于預(yù)測(cè)女性排卵能力[14]。兩組患者E2的下降與FSH、LH的上升意味著術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的損傷。卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育包括原始卵泡、竇前卵泡、竇卵泡及成熟卵泡，其中，竇卵泡形態(tài)在超聲影像學(xué)上表現(xiàn)為直徑2～10 mm卵泡，是成熟卵泡的前體，其數(shù)量多少可直接反映卵巢功能；PSV被認(rèn)為與隨后卵泡反應(yīng)密切相關(guān)，故其水平變化亦可反映卵巢儲(chǔ)備功能[15-16]。在術(shù)后卵巢功能的對(duì)比中，可以發(fā)現(xiàn)，縫合組術(shù)后3個(gè)月AFC、PSV恢復(fù)至術(shù)前水平，這可能得益于術(shù)后卵巢皮質(zhì)組織修復(fù)較快、健側(cè)卵巢功能代償以及縫合止血對(duì)患側(cè)殘端卵泡、卵巢血供的保護(hù)作用[17]，與之相比，電凝組術(shù)后3個(gè)月AFC、PSV仍較低，說明電凝止血往往會(huì)對(duì)卵泡造成明顯破壞，是導(dǎo)致卵巢功能下降的重要因素[18]。本研究電凝組術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)異常率、卵巢儲(chǔ)備功能異常率亦高于縫合組，印證了上述結(jié)論。

綜上所述，腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)中，縫合、雙極電凝兩種止血方法均可達(dá)到良好的止血效果，但縫合止血可保留剩余卵泡、對(duì)卵巢組織損傷較小，患者卵巢功能多可在術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)，而雙極電凝所致卵巢損傷、焦痂殘留可對(duì)患者卵巢功能造成不良影響，因此，對(duì)于未生育患者，術(shù)中采取縫合止血方法為宜。

[1] PETERS A, RINDOS N B, LEE T. Hemostasis During Ovarian Cystectomy: Systematic Review of the Impact of Suturing Versus Surgical Energy on Ovarian Function[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2017, 24(2): 235-246.

[2] SONG T, KIM W Y, LEE K W, et al. Effect on ovarian reserve of hemostasis by bipolar coagulation versus suture during laparoendoscopic single-site cystectomy for ovarian endometriomas[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2015, 22(3): 415-420.

[3] 凌琳. 腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)中不同的電凝止血方法對(duì)近期卵巢功能的影響[D]. 合肥:安徽醫(yī)科大學(xué), 2014.

[4] ZHANG C H, WU L, LI P Q. Clinical study of the impact on ovarian reserve by different hemostasis methods in laparoscopic cystectomy for ovarian endometrioma[J]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2016, 55(4): 507-511.

[5] NAPPI L, ANGIONI S, SORRENTINO F, et al. Anti-Mullerian hormone trend evaluation after laparoscopic surgery of monolateral endometrioma using a new dual wavelengths laser system (DWLS) for hemostasis[J]. Gynecol Endocrinol, 2016,32(1): 34-37.

[6] PERGIALIOTIS V, PRODROMIDOU A, FROUNTZAS M,et al. The effect of bipolar electrocoagulation during ovarian cystectomy on ovarian reserve: a systematic review[J]. Am J Obstet Gynecol, 2015, 213(5): 620-628.

[7] SAHIN C, AKDEMIR A, ERGENOGLU A M, et al. Which should be the preferred technique during laparoscopic ovarian cystectomy: hemostatic sutures or bipolar electrocoagulation? A randomized controlled prospective study of long-term ovarian reserve[J]. Reprod Sci, 2017, 24(3): 393-399.

[8] 熊巍,孫大為,張俊吉等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)的對(duì)比研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(3):176-178.

[9] MAHMOUD T H, EL-AGWANY A S. Safety of Hemostatic Sutures for Hemostasis of the Ovarian Bed After Endometriotic Ovarian Cystectomy[J]. Indian J Gynecol Oncol, 2016, 14(2):1-4.

[10] SHAO M J, HU M, HE Y Q, et al. AMH trend after laparoscopic cystectomy and ovarian suturing in patients with endometriomas[J]. Arch Gynecol Obstet, 2016, 293(5): 1049-1052.

[11] 李長(zhǎng)忠,韋德英,王飛等.腹腔鏡卵巢內(nèi)異癥囊腫剝除術(shù)中不同止血方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(1):11-15.

[12] ASGARI Z, ROUHOLAMIN S, HOSSEINI R, et al. Comparing ovarian reserve after laparoscopic excision of endometriotic cysts and hemostasis achieved either by bipolar coagulation or suturing: a randomized clinical trial[J]. Arch Gynecol Obstet,2016, 293(5): 1015-1022.

[13] 拜賴克, 郎景和, 向陽. 婦科學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2008.

[14] 索靜, 張儒英. 腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中不同止血方法對(duì)卵巢功能影響的研究[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志, 2015, 23(11): 752-754.

[15] LIU Y C, LI Y C, KUO H H, et al. The use of fibrin sealant(Tisseel) in laparoscopic excision of ovarian endometrioma[J].Taiwan J Obstet Gynecol, 2017, 56(3): 342-345.

[16] S?NMEZER M, TA?KIN S. Fertility preservation in women with ovarian endometriosis[J]. Womens Health, 2015, 11(5):625-631.

[17] SEYHAN A, ATA B, UNCU G. The impact of endometriosis and its treatment on ovarian reserve[C]//Seminars in reproductive medicine. Thieme Medical Publishers, 2015, 33(6):422-428.

[18] YANG W, LUO N, CHENG Z. Laparoscopic uterine artery occlusion for the treatment of symptomatic uterine fi broids[J].Gynecol Minim Invasive Ther, 2016, 5(1): 7-11.