腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因分析

方旭東 方曉明 龔謀春 施麗娜 曹建明 姚寧

1.解放軍第117醫(yī)院普外科，杭州 310013；2.解放軍第117醫(yī)院綜合外科，杭州 310013

消化性潰瘍穿孔后可引發(fā)腹膜炎、腹腔鏡膿腫甚至膿毒血癥，威脅患者生命[1]。微創(chuàng)理念的普及與相關(guān)設(shè)備的完善，為腹腔鏡下潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)造了良好條件，已有大量研究證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)可取得與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?，且其?chuàng)傷更小、安全性更高、患者恢復(fù)速度更快[2]。然而，目前腹腔鏡手術(shù)仍有著較高的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，因此，本文總結(jié)腹腔鏡下潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的操作方法，分析中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

普外科和綜合外科2012年5月至2017年8月進(jìn)行腹腔鏡下潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的消化性潰瘍患者中臨床資料保存完整成年患者共119例。已排除術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)惡性病變證據(jù)者。119例患者中，男93例，女23例，年齡31～75歲，平均（48.14±6.92）歲，穿孔部位：十二指腸球部28例，胃竇部83例，其他5例。

1.2 穿孔修補(bǔ)術(shù)

患者均接受腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡下明確診斷后，以3-0帶針可吸收線與病變器官縱軸平行方向縫合2～3針，于穿孔近端潰瘍邊緣進(jìn)針，穿孔灶出針，再由穿孔灶進(jìn)針入腔內(nèi)，自穿孔遠(yuǎn)端潰瘍邊緣黏膜面進(jìn)針，漿膜面出針并打結(jié)。確認(rèn)修補(bǔ)可靠后，以大量生理鹽水沖洗腹腔，吸凈積液，小網(wǎng)膜孔留置引流管，自輔助孔引出[3]。術(shù)中縫合不理想或縫合困難時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，于上腹部作一正中切口，長(zhǎng)約10 cm，直視下吸凈消化液、膿液，縫補(bǔ)穿孔，此后處理同腹腔鏡術(shù)式。術(shù)后禁食、胃腸減壓48 h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，恢復(fù)飲食后予奧美拉唑、克拉霉素、阿莫西林等治療[4]。

2 結(jié)果

119例患者中，共有16例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為13.45%。完全腹腔鏡組、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組兩組患者基本臨床資料及麻醉分級(jí)，術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），穿孔病程（穿孔距手術(shù)時(shí)間）、穿孔直徑、穿孔部位以及縫合方式等資料比較見(jiàn)表1。

兩組患者術(shù)前PCT、穿孔病程及穿孔直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

對(duì)于有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)一步進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，得出PCT＞5 ng/mL、穿孔病程≥10 h、穿孔直徑≥8 mm是影響腹腔鏡下潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)中開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

在消化性潰瘍常見(jiàn)并發(fā)癥中，胃十二指腸穿孔占比高達(dá)10%～25%，多數(shù)患者需接受手術(shù)治療，以避免病情進(jìn)展引發(fā)彌漫性腹膜炎或破潰穿入鄰近器官形成相連的孔道[5-6]。既往大量研究比較了腹腔鏡與開(kāi)腹?jié)兇┛仔扪a(bǔ)術(shù)，腹腔鏡修補(bǔ)效果確切，且患者住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用時(shí)間以及下床活動(dòng)時(shí)間均明顯縮短[7-8]。

在微創(chuàng)理念及微創(chuàng)技術(shù)、微創(chuàng)需求逐步發(fā)展的今天，腹腔鏡在腹部外科急腹癥的治療中得到了愈發(fā)廣泛的應(yīng)

表1 腹腔鏡組與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組患者一般臨床資料比較（n/%）

表2 影響腹腔鏡下潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)因素分析（n/%）

用[9]。腹壁輕度粘連[10]等既往禁忌證患者也已納入腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)的范疇，腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)打結(jié)比較困難，穿孔位置對(duì)鏡下手術(shù)的順利進(jìn)行也有影響，本研究119例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高達(dá)13.45%。本文通過(guò)Logistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前PCT以及穿孔病程、穿孔直徑均可對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率造成明顯影響，其機(jī)制可能為：1）PCT＞5 ng/mL意味著患者處于較重的感染狀態(tài)，此時(shí)穿孔周圍組織炎性改變明顯、消化道壁水腫嚴(yán)重[11-12]，腹腔鏡手術(shù)難度較大且縫合效果往往受到明顯影響。2）隨著消化性潰瘍穿孔病程的延長(zhǎng)，患者腹腔感染、消化道壁水腫持續(xù)加劇，可造成腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)中視野不清、操作困難，往往需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[13]。3）穿孔直徑超過(guò)8 mm常伴隨著較大的潰瘍面積，是導(dǎo)致腹腔鏡縫合效果受限的主要原因，據(jù)報(bào)道，以穿孔直徑≥8 mm預(yù)測(cè)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的靈敏度、特異性分別達(dá)到76.00%、93.00%[14]。

除注重消化性潰瘍穿孔的早發(fā)現(xiàn)、早治療外，提高手術(shù)操作技巧，對(duì)于確保手術(shù)效果與安全性也有著積極意義。通過(guò)多年臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為，由于0°鏡難以定位穿孔病灶，術(shù)中選取30°腹腔鏡有助于手術(shù)順利開(kāi)展。同時(shí)，既往腹腔鏡膽囊切除術(shù)多將主操作孔設(shè)置為劍突下[15]，但潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)中，自劍突下進(jìn)針往往難以確保縫合方向與胃或十二指腸球部長(zhǎng)軸一致，因此，建議將主操作孔調(diào)整至劍突與臍連線的中點(diǎn)或左腹直肌外緣，而關(guān)于主操作孔直徑的選擇，5 mm與10 mm均可接受[16-17]?？p合穿孔灶時(shí)，進(jìn)針部位應(yīng)位于潰瘍瘢痕近遠(yuǎn)端兩側(cè)，應(yīng)避免潰瘍瘢痕進(jìn)針，以防縫合效果受限；有學(xué)者建議將大網(wǎng)膜結(jié)扎于穿孔灶表面[18]，但我院并未實(shí)施這一輔助策略，亦未見(jiàn)穿孔愈合障礙，故該策略的有效性仍值得驗(yàn)證。最后，術(shù)畢術(shù)腔沖洗時(shí)，若見(jiàn)腹膜炎累及盆腔，應(yīng)果斷留置引流管，促進(jìn)局部炎癥介質(zhì)排出與感染的控制。

綜上所述，腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床效果與安全性均值得肯定，但患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較高，其原因與腹腔感染嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)以及穿孔直徑較大有關(guān)，在做到潰瘍穿孔早發(fā)現(xiàn)、早修補(bǔ)的前提下，強(qiáng)調(diào)腹腔鏡術(shù)中操作精細(xì)性與熟練度的提高，能夠進(jìn)一步提升手術(shù)效果。

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