超聲造影鑒別診斷低位膽道梗阻良惡性的分析

徐珍望 劉佳

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院超聲影像科，湖北黃石 435000

低位膽道梗阻是指十二指腸上緣至Vater’s壺腹之間的病變引起的梗阻，作為普外科常見疾病，有著病因復(fù)雜、早期癥狀特異性有限等特點，早期診斷難度較大[1]。多數(shù)惡性低位膽道梗阻患者確診時病情已發(fā)展至晚期，保守治療效果欠佳[2]。因此，借助影像學(xué)檢查早期做出低位膽道梗阻的定性診斷有著重要意義。此次研究回顧分析了94例患者超聲造影鑒別診斷低位膽道梗阻良惡性的結(jié)果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

整理分析我院2014年3月至2017年5月94例低位膽道梗阻患者的臨床資料。患者均經(jīng)病理檢查明確診斷[3]，超聲造影資料保存完整，排除常規(guī)超聲即可明確診斷的膽總管中/上段結(jié)石者。

1.2 檢查方法

使用iU-22彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司），選用低機(jī)械指數(shù)造影軟件，機(jī)械指數(shù)＜0.2。在常規(guī)超聲檢查明確病灶位置的前提下，確定超聲造影檢查切面，囑患者平靜呼吸，可見病灶連續(xù)、清晰顯示后，對患者進(jìn)行屏氣、減少呼吸訓(xùn)練，進(jìn)入造影模式。經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注SonoVue造影劑（意大利Bracco公司），劑量1.5 mL（造影劑以5 mL生理鹽水配制為六氟化硫微泡混懸液），3 s內(nèi)注入完畢，而后推注5 mL生理鹽水。造影劑注射后10～30 s為增強(qiáng)早期（動脈相），30～120 s為增強(qiáng)晚期（靜脈相）[4]。

1.3 圖像分析

由2名高年資影像科醫(yī)師對患者超聲造影圖像進(jìn)行雙盲分析，對造影劑進(jìn)入病灶、病灶內(nèi)分布特點以及退出病灶情況進(jìn)行觀察：1）增強(qiáng)水平判斷。高增強(qiáng)：病灶內(nèi)部最高回聲高于周圍正常組織回聲；低增強(qiáng)：病灶內(nèi)部最高回聲低于周圍正常組織回聲；等增強(qiáng)：病灶內(nèi)部最高回聲與周圍正常組織回聲一致。2）增強(qiáng)分布情況。均勻增強(qiáng)：增強(qiáng)早期病灶內(nèi)部增強(qiáng)處于相同水平；非均勻增強(qiáng)：增強(qiáng)早期病灶內(nèi)部可見不同增強(qiáng)水平。3）增強(qiáng)變化情況。有變化：以相鄰膽管璧為等增強(qiáng)參照，增強(qiáng)早期至增強(qiáng)晚期病灶增強(qiáng)水平存在變化；無變化：以相鄰膽管璧為等增強(qiáng)參照，增強(qiáng)早期至增強(qiáng)晚期病灶增強(qiáng)水平無明顯變化。4）良惡性鑒別。以超聲造影表現(xiàn)為增強(qiáng)晚期明顯消退為惡性低位膽道梗阻判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，增強(qiáng)模式以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲圖像特點

常規(guī)超聲可見89例病灶呈結(jié)節(jié)型，均位于膽總管下段及壺腹周圍，其中15例病灶與胰頭、胰腺鉤突分界模糊；病灶大小6 mm×6 mm×5 mm～45 mm×34 mm×32 mm，直徑5～47 mm，惡性病灶平均直徑（21.35±6.12）mm，良性病灶平均直徑（15.71±4.30）mm；4例病灶呈等回聲，11例為稍高回聲，74例為低回聲。其余5例病灶呈厚壁型，均位于膽總管下段，厚度2.1～4.2 mm，均為低回聲。

2.2 超聲造影診斷結(jié)果

病理結(jié)果惡性46例，良性48例。超聲造影共檢出惡性低位膽道梗阻44例，其中2例為誤診，漏診4例；檢出良性低位膽道梗阻50例，其中4例為誤診，漏診2例。超聲造影鑒別診斷低位膽道梗阻良惡性的靈敏度、特異性分別為91.30%（42/46）、95.83%（46/48），診斷準(zhǔn)確率為93.62%（88/94）。見表 1。

2.3 超聲造影增強(qiáng)模式

惡性病灶超聲造影增強(qiáng)水平、增強(qiáng)分布、增強(qiáng)變化以高增強(qiáng)、非均勻增強(qiáng)、無變化為主，良性病灶增強(qiáng)水平、增強(qiáng)分布以等增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)為主，增強(qiáng)變化有變化、無變化分別占56.25%、43.75%，良惡性病灶增強(qiáng)水平、增強(qiáng)變化組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 94例低位膽道梗阻超聲造影增強(qiáng)模式（n/%）

3 討論

常規(guī)超聲對膽道解剖結(jié)構(gòu)顯示能力有限且易受腸氣、肥胖、操作者經(jīng)驗不足等多種因素干擾，低位膽道梗阻病灶最大直徑不足1 cm，常規(guī)超聲往往難以定性[6]。

超聲造影在肝臟、膽道、胰腺、血管等多個領(lǐng)域中得到了廣泛的臨床應(yīng)用[7-8]。造影劑的引入可使膽管腔外和腔內(nèi)結(jié)構(gòu)得以清晰顯示，而膽管內(nèi)膽泥、腫瘤的造影劑灌注顯像存在明顯差別，且腫瘤微血管亦可在超聲造影圖像內(nèi)顯示，因此，觀察靶體微循環(huán)灌注狀態(tài)，分辨靶體與正常組織間微循環(huán)灌注差異，能夠為膽道病變的鑒別診斷提供一定參考[9]。

本組病例超聲造影鑒別良惡性病灶的準(zhǔn)確率可達(dá)93.62%，且靈敏度、特異性分別高達(dá)91.30%、95.83%，說明該技術(shù)能夠為低位膽道梗阻的定性診斷提供可靠參考。具體來看，惡性病灶的增強(qiáng)分布均為非均勻增強(qiáng)，46例患者中，37例可見增強(qiáng)早期非均勻高增強(qiáng)，5例可見增強(qiáng)早期非均勻等增強(qiáng)，且42例可見增強(qiáng)晚期明顯消退；4例經(jīng)病理診斷為胰腺癌者，其增強(qiáng)早期與晚期均呈非均勻低增強(qiáng)，與多數(shù)研究指出的胰腺癌乏血供特點具有一致性[10-11]。與惡性病灶相比，良性病灶的增強(qiáng)水平以等增強(qiáng)為主，說明病灶微血管分布較周圍組織更為豐富[12]，但其增強(qiáng)分布則全部為均勻增強(qiáng)。

在48例高增強(qiáng)病灶中，37例為惡性病灶，其余11例為良性病灶，且惡性病灶中89.13%存在增強(qiáng)變化，說明惡性病灶的富血供、非均勻高增強(qiáng)、增強(qiáng)晚期等增強(qiáng)或低增強(qiáng)的“快進(jìn)快出”等特點較為多見，同時，部分惡性病灶也可見增強(qiáng)早期等或稍高增強(qiáng)，并可與膽管璧同時強(qiáng)化[13]。此外，良性病灶管壁所示亮線回聲多連續(xù)、無中斷且外壁回聲完整，而惡性病灶管壁毛刺明顯、不平整，部分與周圍組織分界不清，圖像放大時可見管壁內(nèi)側(cè)緣不連續(xù)并伴有中斷缺損[14-15]，亦可為兩種病變類型的鑒別提供一定參考。

需要注意的是，良惡性低位膽道梗阻的增強(qiáng)模式存在一定重疊，如本研究2例十二指腸乳頭炎患者由于超聲造影可見快速高增強(qiáng)迅速消退，增強(qiáng)晚期呈低增強(qiáng)而誤診為惡性；4例惡性低位膽道梗阻漏診者中，2例因增強(qiáng)早期、晚期均為低增強(qiáng)且增強(qiáng)晚期增強(qiáng)水平無明顯消退漏診，2例因增強(qiáng)早期同步等增強(qiáng)且增強(qiáng)晚期無明顯消退漏診。因此，對于低位膽道惡性梗阻而言，一方面需在觀察增強(qiáng)模式的基礎(chǔ)上，根據(jù)病灶所在管壁完整性、連續(xù)性的變化并結(jié)合病史調(diào)查、實驗室檢查以做出判斷[16-17]；另一方面，強(qiáng)調(diào)等增強(qiáng)病灶消退特點的辨別，適當(dāng)延長觀察時間（以5～6 min為宜）以明確病灶與周圍組織間增強(qiáng)的差異[18]，可能提高定性準(zhǔn)確性。

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