肝硬化背景下肝癌與增生結(jié)節(jié)的超聲造影定量分析

胡小娟 劉錦萍 呂志紅 楊銀鳳

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院超聲影像科，湖北黃石 435000

肝細(xì)胞肝癌可能由增生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)多步驟癌變而來[1]。超聲造影可實(shí)時(shí)顯示肝內(nèi)血管和腫瘤微血管分布，在肝臟局灶性病變的檢查與血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估中得到了廣泛應(yīng)用[2]。對(duì)于肝占位性病變的診斷效果明顯優(yōu)于普通超聲，此次研究對(duì)肝癌和增生結(jié)節(jié)的超聲定量參數(shù)進(jìn)行分析，探討二者的影像學(xué)特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

自2014年5月至2017年8月接受超聲檢查的患者中選擇資料完整、經(jīng)穿刺活檢明確診斷[3]者為研究對(duì)象；排除肝癌轉(zhuǎn)移患者以及合并門靜脈癌栓者。117例患者均有肝硬化，增生結(jié)節(jié)組（n=63）及小肝癌組（n=54），增生性結(jié)節(jié)組男51例，女12例，年齡19～71歲，平均（46.02±8.17）歲，病灶直徑0.8～2.9 cm，平均（1.94±0.42）cm；小肝癌組男43例，女11例，年齡19～73歲，平均（45.81±8.63）歲，病灶直徑0.7～2.9 cm，平均（1.91±0.37）cm。

1.2 檢查方法

使用西門子ACUSON S3000超聲診斷系統(tǒng)，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注1.0 mL SonoVue超聲微泡造影劑（意大利Bracco公司），推注5 mL生理鹽水沖管，注射造影劑同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，錄像4～6 min，參照歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲協(xié)會(huì)聯(lián)盟診斷造影指南[4]，將肝臟造影分為動(dòng)脈期（造影劑注射后8～30 s）、門脈期（造影劑注射后31～120 s）及延遲期（造影劑注射后121～360 s），根據(jù)病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度變化，分為高、等、低三個(gè)級(jí)別，將動(dòng)態(tài)造影數(shù)據(jù)導(dǎo)入Qontrast軟件進(jìn)行脫機(jī)分析，分析區(qū)設(shè)定為病灶內(nèi)部感興趣區(qū)（ROI），參考區(qū)設(shè)定為周圍深度相近的肝實(shí)質(zhì)，取樣框直徑3～4 cm，避開大血管。

1.3 分析方法

運(yùn)用Qontrast軟件，繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線并計(jì)算病灶達(dá)峰時(shí)間（TTP）、降支減半時(shí)間（自注射造影劑至峰值強(qiáng)度降至50%時(shí)間）、造影峰值強(qiáng)度（Peak%）、平均渡越時(shí)間（MTT）等參數(shù)，并根據(jù)曲線測(cè)量增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間（ED）[5]，ED=開始消退時(shí)間-開始增強(qiáng)時(shí)間。此外，對(duì)兩組超聲造影動(dòng)脈期、門脈期、延遲期增強(qiáng)模式和局部血容量（RBV）、局部血流量（RBF）進(jìn)行比較。

SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，組間比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

增生性結(jié)節(jié)組超聲造影動(dòng)脈期、門脈期、延遲期增強(qiáng)模式以等/低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、等增強(qiáng)為主，小肝癌組超聲造影動(dòng)脈期、門脈期、延遲期增強(qiáng)模式以高增強(qiáng)、等/低增強(qiáng)、低增強(qiáng)為主。

增生性結(jié)節(jié)組TTP、MTT、ED、降支減半時(shí)間高于小肝癌組，其Peak%低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

增生性結(jié)節(jié)組動(dòng)脈期RBV、RBF低于小肝癌組，其延遲期RBV、RBF高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組門脈期RBV、RBF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)比較（x±s）

表2 兩組患者不同超聲造影分期局部血容量及血流量比較（x±s）

3 討論

肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生經(jīng)歷了由病毒性肝炎向肝硬化、肝癌進(jìn)展的復(fù)雜過程[6]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有70%的肝細(xì)胞肝癌發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)上，且每年約有2%～3%的乙肝相關(guān)性肝硬化患者進(jìn)展至肝細(xì)胞肝癌[7]。研究表明，肝硬化增生結(jié)節(jié)是肝細(xì)胞肝癌的重大癌前病變[8]。二維灰階超聲對(duì)于慢性肝病、肝硬化的診斷有著較高參考價(jià)值[9]；彩色多普勒超聲亦可為腫瘤血管的判斷提供一定參考[10]。然而，當(dāng)肝硬化合并多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶時(shí)，由于肝背景結(jié)構(gòu)、回聲異常及良、惡性小病灶聲像圖典型性有限，并且二維超聲與彩色多普勒超聲均不具備病變組織血流灌注特征顯示能力，均無法為肝臟增生結(jié)節(jié)與小肝癌的定性診斷提供可靠依據(jù)[11-12]。

超聲造影又稱對(duì)比增強(qiáng)超聲，其顯像可達(dá)到組織微循環(huán)灌注水平，從而實(shí)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)的實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)顯示[13]。同時(shí)，肝臟的雙重供血特點(diǎn)，為超聲造影下動(dòng)脈相、門靜脈相、延遲相的區(qū)分奠定了良好基礎(chǔ)[14]。此次研究結(jié)果顯示，增生性結(jié)節(jié)組超聲造影動(dòng)脈期、門脈期、延遲期增強(qiáng)模式分別以等/低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、等增強(qiáng)為主，增生性結(jié)節(jié)處于肝硬化向肝細(xì)胞肝癌的過渡階段，此時(shí)肝內(nèi)血供逐漸減少、結(jié)節(jié)內(nèi)新生動(dòng)脈逐漸增加，結(jié)節(jié)與小肝癌在門靜脈、肝動(dòng)脈及腫瘤新生動(dòng)脈系統(tǒng)分布存在區(qū)別，因此二者超聲造影模式不同[15]。同時(shí)，增生性結(jié)節(jié)的時(shí)間-強(qiáng)度曲線表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”特點(diǎn)，其TTP、MTT、ED、降支減半時(shí)間更高而Peak%偏低，其原因考慮為：增生結(jié)節(jié)血供主要來自門靜脈，加之結(jié)節(jié)形成后肝臟結(jié)構(gòu)改變、門脈高壓形成、微循環(huán)破壞、肝內(nèi)分流出現(xiàn)，均導(dǎo)致時(shí)間-強(qiáng)度曲線的特征與癌變組織存在明顯差異[16]。本研究增生性結(jié)節(jié)組動(dòng)脈期RBV、RBF低于小肝癌組，其延遲期RBV、RBF高于后者，符合上述結(jié)論。

小肝癌組超聲造影動(dòng)脈期、門脈期、延遲期增強(qiáng)模式分別以高增強(qiáng)、等/低增強(qiáng)、低增強(qiáng)為主，且超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線特征以“快進(jìn)快出”為主，說明造影劑通過新生異型動(dòng)脈或動(dòng)靜脈瘺后可迅速廓清，此時(shí)患者病灶內(nèi)門靜脈往往已嚴(yán)重破壞，供血血管為肝動(dòng)脈，故動(dòng)脈期RBV、RBF呈上升趨勢(shì)。此外，已有研究證實(shí)Peak%與微血管密度的正相關(guān)性[18]，故小肝癌組更高的Peak%參數(shù)也反映出病灶內(nèi)更多的新生異型動(dòng)脈血管與更高的血流灌注量。

綜上所述，肝硬化背景下肝癌與增生結(jié)節(jié)的超聲造影三期增強(qiáng)模式、定量參數(shù)均存在明顯差異，在觀察病灶內(nèi)部血流灌注模式的基礎(chǔ)上，借助定量參數(shù)分析以區(qū)分增生結(jié)節(jié)與小肝癌，能夠?yàn)楦渭?xì)胞肝癌癌變環(huán)節(jié)的評(píng)估與判斷提供客觀參考。

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