心肌梗死后室間隔穿孔患者外科治療的教學(xué)體會(huì)

李鵬

黑龍江遠(yuǎn)東心腦血管醫(yī)院心臟大血管外科，黑龍江哈爾濱 150046

室間隔穿孔是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，通常發(fā)病突然，患者出現(xiàn)劇烈胸痛隨后伴有心臟雜音，一部分患者出現(xiàn)震顫現(xiàn)象[1]。穿孔口徑大的患者會(huì)出現(xiàn)急性心力衰竭，呈現(xiàn)出如下癥狀：面色蒼白、體溫下降、血壓降低、呼吸困難等[2]。室間隔穿孔造成患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂，嚴(yán)重者若不及時(shí)治療短期內(nèi)死亡率較高，為降低死亡率，目前對(duì)心肌梗死后室間隔穿孔的治療方法以實(shí)施外科手術(shù)為主，通過(guò)修補(bǔ)破孔，恢復(fù)循環(huán)系統(tǒng)功能，糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，另外，在進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，尤其要注意患者病情的判定和手術(shù)治療的時(shí)機(jī)的選擇。該文選取2015年12月-2017年6月期間于該院外科實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)生共14人作為研究對(duì)象，探討有關(guān)心肌梗死后室間隔穿孔患者進(jìn)行外科治療的教學(xué)效果，現(xiàn)將研究結(jié)果匯總，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院外科實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)生共14人，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組7人。觀察組：女性4人，男性 3 人，年齡 21～26 歲，平均年齡（23.0±1.57）歲；對(duì)照組：女性3人，男性4人，年齡22～25歲，平均年齡（23.0±1.24）歲。兩組實(shí)習(xí)生在年齡、性別、相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

選取在該院外科治療的170例心肌梗死后室間隔穿孔患者為治療對(duì)象，將所有入選患者隨機(jī)分為兩組，分別為對(duì)照組和觀察組，每組85例。所選患者年齡范圍為53～74歲，男性90例，女性80例，平均年齡為（62.0±1.48）歲，所有教學(xué)病例患者均符合心肌梗死后室間隔穿孔的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且兩組患者在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，分別由兩組實(shí)習(xí)生護(hù)理。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)習(xí)生應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)與實(shí)習(xí)模式，具體內(nèi)容如下，帶領(lǐng)學(xué)生熟悉該科室規(guī)章制度，按照教學(xué)大綱安排理論課程與臨床常規(guī)實(shí)踐課程。對(duì)該組教學(xué)病例患者進(jìn)行常規(guī)手術(shù)程序，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前藥物治療并針對(duì)患者情況實(shí)施手術(shù)，術(shù)后密切觀察患者生命體征。

1.2.2 觀察組 在以上傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，采取臨床實(shí)踐指導(dǎo)模式對(duì)觀察組的實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，具體內(nèi)容如下。

（1）臨床帶教導(dǎo)師對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前測(cè)評(píng)，并依據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果設(shè)計(jì)個(gè)性教學(xué)方案，選擇有代表性的病例進(jìn)行教學(xué)。讓實(shí)習(xí)學(xué)生掌握術(shù)前常規(guī)治療藥物的選擇如強(qiáng)心、利尿等，掌握室間隔穿孔超聲心動(dòng)圖特征，室間隔穿孔體格檢查特征等[3]。

（2）臨床實(shí)習(xí)全過(guò)程不脫離教學(xué)理念，在讓學(xué)生掌握臨床治療知識(shí)的基礎(chǔ)上，更側(cè)重于對(duì)患者病情的判斷和對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的靈活選擇。觀察組教學(xué)病例患者入院后，第一時(shí)間判斷患者室間隔穿孔孔徑大小，反復(fù)確認(rèn)患者是否出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)代謝紊亂，保守治療已經(jīng)不能控制病情，反而使循環(huán)功能惡化，此時(shí)應(yīng)立刻安排手術(shù)，手術(shù)主要程序如下：①術(shù)前全身檢查并加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿等藥物治療；②全身麻醉，低溫、體外循環(huán)心臟停搏；③于左室探查破裂部位，清除血栓，間斷褥式縫合，閉合左室切口；④密切觀察患者生命體征；另外，還應(yīng)注意患者是否有以下情況：存在瓣膜病，并發(fā)室壁瘤，穿孔位置不適合內(nèi)科封堵治療等。

1.3 教學(xué)病例療效判定及實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)

參考紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）的心功能評(píng)級(jí)進(jìn)行療效判定，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)分為：顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。顯效：患者恢復(fù)良好，日常體力活動(dòng)不受限，參考I級(jí)；好轉(zhuǎn)：患者恢復(fù)相對(duì)較好，日常體力活動(dòng)輕度受限，參考II級(jí)；無(wú)效：患者恢復(fù)不佳，體力活動(dòng)明顯受限或患者處于安靜狀態(tài)時(shí)仍存在心絞痛等臨床癥狀，參考III、IV級(jí)?？傆行?顯效+好轉(zhuǎn)。

采用百分制評(píng)分法對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行考核，比較兩組學(xué)生的最高分、最低分以及平均分，評(píng)價(jià)教學(xué)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

分析比較對(duì)照組和觀察組的數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生考核成績(jī)比較

對(duì)比兩組學(xué)生考試成績(jī)，對(duì)照組平均分為（72.71±5.93）分，觀察組平均分為（91.14±5.15）分，觀察組學(xué)生的綜合評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較[（±s），分]

組別 最高分 最低分 平均分對(duì)照組（n=7）觀察組（n=7）82 97 64 83 t值 P值72.71±5.93 91.14±5.15 5.73 0.001

2.2 教學(xué)病例患者的治療情況比較

統(tǒng)計(jì)分析兩組教學(xué)病例患者的治療有效率，對(duì)照組為83.53%，觀察組為96.47%，觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組教學(xué)病例患者用藥有效率比較[n(%)]

3 討論

室間隔穿孔是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病突然，患者出現(xiàn)劇烈胸痛隨后伴有心臟雜音，一部分病人出現(xiàn)震顫現(xiàn)象。室間隔穿孔造成患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂，穿孔較大的患者會(huì)出現(xiàn)急性心力衰竭，呈現(xiàn)出如下癥狀：面色蒼白、體溫下降、血壓降低、呼吸困難等。嚴(yán)重者若不及時(shí)治療短期內(nèi)死亡率較高，為降低死亡率，目前對(duì)心肌梗死后室間隔穿孔的治療方法以實(shí)施外科手術(shù)為主，通過(guò)修補(bǔ)破孔，恢復(fù)循環(huán)系統(tǒng)功能，糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂達(dá)到治療目的。

對(duì)于穿孔較小、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者，可以先選擇內(nèi)科保守治療，在心肌瘢痕形成后再根據(jù)患者心臟功能選擇手術(shù)時(shí)間。對(duì)于穿孔大、血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂的患者，為防止患者進(jìn)一步發(fā)展為心源性休克、心力衰竭，應(yīng)盡快安排手術(shù)，手術(shù)后密切觀察患者恢復(fù)情況，同時(shí)避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者遠(yuǎn)期生存率[4-5]。進(jìn)行穿孔后的外科封堵手術(shù)時(shí)，尤其要注意手術(shù)治療的時(shí)機(jī)與條件，因此，該次教學(xué)研究在讓學(xué)生掌握臨床治療知識(shí)的基礎(chǔ)上，教學(xué)重點(diǎn)側(cè)重于臨床手術(shù)時(shí)機(jī)、條件等的選擇，應(yīng)用個(gè)性化實(shí)踐教學(xué)模式對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)的臨床教學(xué)指導(dǎo)。

該文探討對(duì)心肌梗死后室間隔穿孔患者進(jìn)行外科治療的教學(xué)體會(huì)。結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)比兩組教學(xué)病例患者的治療有效率，對(duì)照組患者治療總有效率為83.53%，觀察組為96.47%；對(duì)比兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)，觀察組學(xué)生平均分為（91.14±5.15）分，對(duì)照組學(xué)生平均成績(jī)（72.71±5.93）分，觀察組病例患者治療總有效率、實(shí)習(xí)生成績(jī)均明顯優(yōu)于對(duì)照度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，應(yīng)用臨床實(shí)踐指導(dǎo)模式對(duì)心肌梗死后室間隔穿孔患者進(jìn)行外科治療的實(shí)習(xí)教學(xué)結(jié)束后，學(xué)生實(shí)習(xí)成績(jī)顯著提升，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)與條件的考慮更加充分、選擇更加靈活，患者的治愈率也隨之提高，治療與教學(xué)效果均達(dá)到預(yù)想水平，值得在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。

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