醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及對策分析

馮婉玲 ，朱志紅，石佳寧

1.兗礦集團有限公司總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，山東濟寧 273500；2.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261042

病案信息管理主要是指在相關(guān)法律的依據(jù)下，對醫(yī)療過程中的病案記錄進行分類、保存、應(yīng)用[1]。在新時期下，確保病案信息安全、可靠的基礎(chǔ)上，將信息技術(shù)應(yīng)用在醫(yī)院病案信息管理中，一方面可以極大地促進醫(yī)院病案信息管理水平的提升，另一方面還能促進醫(yī)院病案信息管理職能的轉(zhuǎn)變[2]，同時還能為數(shù)據(jù)共享打下良好基礎(chǔ)，有利于醫(yī)院的全面發(fā)展[3]。而從醫(yī)院病案信息管理現(xiàn)狀看，還存在很多問題，從而影響到醫(yī)院綜合發(fā)展[4-5]，對此，該文針對醫(yī)院病案信息管理中存在的問題，提出了解決對策，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院160份有問題的病案資料進行分析，其科室分布為：呼吸內(nèi)科42份、心內(nèi)科32份、兒科26份、骨科35份、婦科25份。

1.2 方法

利用回顧性分析方法，對有問題的160份病案資料進行檢查分析，查詢引起問題的原因，并制定相對應(yīng)的解決對策。

2 結(jié)果

在160份病案資料中，其問題主要表現(xiàn)在內(nèi)容質(zhì)量問題、管理質(zhì)量問題兩個方面，其中，內(nèi)容質(zhì)量問題的病案資料共有94份，所占比為58.75%；管理質(zhì)量問題的病案資料有66份，所占比為41.25%，詳見表1。

3 討論

3.1 醫(yī)院病案信息管理問題的主要原因分析

從當(dāng)前醫(yī)院病案信息管理情況看，主要存在內(nèi)容質(zhì)量、管理質(zhì)量兩個方面的問題，具體而言主要體現(xiàn)在書寫混亂、涂改病案、病歷記錄不規(guī)范、護理記錄不規(guī)范、歸檔不及時、保管不當(dāng)、工作失誤、借閱不規(guī)范、其他等。而引起這些問題的主要原因在于以下幾點。

表1 病案信息管理問題分布情況

①不重視病案信息管理，就目前而言，醫(yī)院的部分領(lǐng)導(dǎo)對病案信息管理還不太看重，即便是對病案信息進行管理，也是圍繞醫(yī)療工作進行的，造成了過于看重醫(yī)療水平發(fā)展，忽視了病案信息管理的情況[6]。加上醫(yī)院全體工作人員病案信息管理缺乏正確、客觀的認識，簡單地將病案信息管理看做是對患者的資料信息進行保存，將病案信息管理工作看成是一項可有可無的管理工作[7]。

②缺乏專業(yè)的病案信息管理人員，目前，醫(yī)院在病案信息管理過程中，并沒有安排專業(yè)的管理人員進行，現(xiàn)有的管理人員并不具備專業(yè)的病案信息管理知識，大多是從其他崗位轉(zhuǎn)移過來的，這部分管理人員認為病案信息管理工作與其原來的管理工作一樣，沒有對其進行專業(yè)化、系統(tǒng)化管理，加上醫(yī)院并沒有對現(xiàn)有的病案信息管理人員進行專業(yè)化培訓(xùn)，導(dǎo)致醫(yī)院病案信息管理工作效率難以提高[8]。

③病案可利用信息量少，患者病歷包含了患者的具體臨床治療信息、護理信息等各個方面，具有很強的嚴謹性、科學(xué)性[9]。但是在病案信息管理中，由于存在書寫不規(guī)范、記錄信息不完整、內(nèi)容混亂等問題，很難為醫(yī)生使用提供相應(yīng)的信息，不利于醫(yī)院病案信息管理工作的良好開展[10]。

3.2 提高醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量的對策

①提高對病案信息管理工作的重視力度，新時期下，醫(yī)院必須全面提高對病案信息管理工作的重視力度，要將病案信息管理工作納入醫(yī)院整體管理工作的重要組成部分，定期對病案信息管理工作情況進行考核，同時，還應(yīng)該安排專門的監(jiān)督人員對病案信息管理人員的工作行為進行監(jiān)督，確保病案信息管理人員能嚴格的按照相關(guān)法律要求及管理制度開展管理工作[11]。

②提升病案信息管理人員的綜合素質(zhì)，醫(yī)院病案信息管理人員的綜合素質(zhì)會對病案信息管理工作帶來很大影響，所以在實際中，醫(yī)院必須結(jié)合現(xiàn)有病案信息管理人員的綜合素質(zhì)，制定相對應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容，定期對病案信息管理人員進行專業(yè)化培訓(xùn)，不斷提高其專業(yè)知識、管理技巧，并促進病案信息管理人員自身觀念的更新，樹立現(xiàn)代化的管理思想，從而更加規(guī)范地開展病案信息管理工作[12]。此外，醫(yī)院要注重對病案信息管理人員進行計算機操作能力培養(yǎng)，使得病案信息管理人員能利用計算機開展電子化管理活動，從而為醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展提供保證。在實際中，醫(yī)院還應(yīng)該注重專業(yè)的病案信息管理人才的引進，打造專業(yè)化的病案信息管理團隊，以此促進病案信息管理工作效率的提升。

③提升病案信息利用率，為了全面促進醫(yī)院病案信息利用率的提升，在實際中，醫(yī)院應(yīng)該將病案信息管理納入到檔案管理體系中，實現(xiàn)病案信息管理的統(tǒng)一化。負責(zé)病案資料記錄的工作人員，應(yīng)該嚴格的按照相關(guān)規(guī)定進行規(guī)范書寫，主動提升病案信息記錄質(zhì)量，這不僅是對自身工作的負責(zé)，同時也是對患者的負責(zé)[13]。醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)該建立相應(yīng)的監(jiān)督小組，不定期對病案信息管理工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題后及時處理，嚴格控制病案信息管理質(zhì)量，從而更好地方便醫(yī)護人員對病案信息資料的使用，促進病案信息利用率的提升，

綜上所述，病案信息管理對于醫(yī)院的長遠發(fā)展具有十分重要的作用，因此，在實際中，醫(yī)院必須提高對病案信息管理工作的重視度，不斷提升病案信息管理人員的綜合素質(zhì)，并促進病案信息利用率的提升，全方位促進病案信息管理工作效率的提升，以此更好地為醫(yī)療、科研工作的開展提供服務(wù)，滿足醫(yī)院發(fā)展需求。

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