2型糖尿病合并特發(fā)性膜性腎病臨床及病理分析

崔英春，王楊威，王永剛，劉樹軍，劉聲茂*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

2型糖尿病(T2DM)腎損害是糖尿病(DM)主要并發(fā)癥之一[1]。但并不是所有T2DM腎損害都是糖尿病腎病(DN)，T2DM還可以合并非糖尿病腎病(NDRD，包括單純DNRD和DN 合并NDRD)[2]。T2DM合并特發(fā)性膜性腎病[IMN，包括單純IMN(簡(jiǎn)稱IMN)和DN合并IMN(DN+IMN)]就是T2DM合并NDRD其中的一種病理分型，但T2DM合并IMN的報(bào)道并不多見[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料自1999年4月-2017年6月間，我院收住院且行腎穿刺活檢的T2DM患者358例，IMN 63例，其中，男42例，女21例，平均年齡(53.16±8.42)歲；DN+IMN 14例，其中，男8例，女6例，平均年齡(57.14±13.54)歲；DN 95例，其中，男59例，女36例，平均年齡(50.15±10.01)歲。根據(jù)病理類型將所有病例分為3組：IMN組、DN+IMN組及DN組，均排除繼發(fā)性糖尿病、Ⅰ型糖尿病和/或惡性腫瘤的可能，均符合美國糖尿病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2臨床資料查閱病歷，收集并登記所有患者的一般資料：性別、年齡、體重指數(shù)、糖尿病病史、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病綜合征、腎功能不全、高血壓、貧血及血尿等；實(shí)驗(yàn)室檢查資料：包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、24 h尿蛋白定量(24 h-UP)、血肌酐、尿素氮、血尿酸、血清胱抑素C、血視黃醇結(jié)合蛋白及腎小球?yàn)V過率(eGFR)等。

1.3腎穿刺病理檢查光鏡檢查：分別做HE、PAS、PASM-Masson和Masson等染色；免疫熒光檢查：包括IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q和Fib等染色；電鏡檢查：在我院腎病病理電鏡室檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1IMN組、DN+IMN組及DN組一般資料與病理分型的關(guān)系比較

IMN 組的發(fā)病年齡和體重指數(shù)均明顯高于DN組(P<0.05)，DN+IMN組的發(fā)病年齡和腎病綜合征發(fā)生率明顯高于DN組(P<0.05)；IMN組的糖尿病病史、糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎功能不全、高血壓、貧血、SBP、DBP和MAP發(fā)生率明顯低于DN組(P<0.05)；IMN組的糖尿病病史、SBP和MAP遠(yuǎn)低于DN+IMN組(P<0.05)；DN+IMN組的腎功能不全和貧血發(fā)生率明顯低于DN組(P<0.05)，詳見表1。

表1 IMN 組、DN+IMN 組及 DN 組一般資料與病理分型的關(guān)系比較

與DN組比較：*P<0.05 ；與DN+IMN組比較：#P<0.05

2.2IMN組、DN+IMN組及DN組實(shí)驗(yàn)室檢查資料與病理分型的關(guān)系比較

IMN組的血紅蛋白、血脂異常發(fā)生率、甘油三酯、總膽固醇、eGFR明顯高于DN組(P<0.05)，DN+IMN組的血紅蛋白、24h-UP、eGFR明顯高于DN 組(P<0.05)，IMN組的血紅蛋白和eGFR明顯高于DN+IMN組；IMN 組的血清白蛋白、血肌酐、尿素氮明顯低于DN 組(P<0.05)，DN+IMN組的血清白蛋白明顯低于DN 組(P<0.05)，IMN 組的24h-UP和尿素氮明顯低于DN+IMN組(P<0.05)，詳見表2。

與DN組比較：*P<0.05 ；與DN+IMN組比較：#P<0.05

2.3IMN組和DN+IMN組病理類型分布情況IMN組病理類型主要為IMN 1期27例(42.86%)、IMN 1-2期18例(28.57%)、IMN 2期15例(23.81%)；DN+IMN組病理類型主要為IMN 1期7例(50.00%)、IMN 1-2期5例(35.71%)，詳見表3。

表3 IMN和DN+IMN病理類型分布(n，%)

3 討論

DM是一組以慢性血糖水平增高為特點(diǎn)的代謝性疾病，DN是T2DM常見的微血管病變的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[5]。T2DM合并IMN臨床常表現(xiàn)為大量蛋白尿和/或腎病綜合征[6]。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，IMN患者的體重指數(shù)、腎病綜合征發(fā)生率、血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、尿蛋白定量明顯高于DN患者(P<0.05)，而糖尿病病史、糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎功能不全、高血壓、貧血的發(fā)生率、血肌酐及血清白蛋白明顯低于DN組(P<0.05)。

本研究顯示，IMN和DN+IMN兩組發(fā)病年齡明顯高于DN組(P<0.05)，這可能與患者就診意識(shí)以及研究對(duì)象偏倚有關(guān)；也可能與本研究的樣本量較小及患者的區(qū)域分布有關(guān)。IMN組的體重指數(shù)及DN+IMN組的腎病綜合征發(fā)生率明顯高于DN組(P<0.05)，由于兩組的腎病綜合征(NS)的發(fā)生率較高，機(jī)體水腫，導(dǎo)致體重指數(shù)、24h-UP升高，而血清白蛋白水平降低。IMN組血脂異常發(fā)生率、甘油三酯及總膽固醇明顯高于DN組(P<0.05)，這可能與腎病綜合征的并發(fā)癥可表現(xiàn)為蛋白質(zhì)及血脂代謝明顯異常有關(guān)。IMN和DN+IMN兩組的血紅蛋白明顯高于DN組(P<0.05)，這可能與腎病綜合征患者低蛋白血癥，致使大量血管內(nèi)水分流失至組織間隙，血管內(nèi)血液濃縮有關(guān)；另外DN患者出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)腎臟病理改變已為慢性，腎間質(zhì)損傷可致促紅素生成減少，導(dǎo)致血紅蛋白降低。本次研究還顯示，IMN和DN+IMN兩組的SBP、MAP、尿素氮明顯低于DN組，eGFR明顯高于DN組(P<0.05)，可能原因是：臨床上DN患者出現(xiàn)大量蛋白尿往往發(fā)生在DN 3期之后，此時(shí)腎臟損傷已經(jīng)呈慢性改變，并伴有血壓升高、尿量減少及eGFR降低等癥狀，而DN+IMN患者就診時(shí)一般糖尿病病史相對(duì)較短，病程常在DN 3期之前，血壓、尿量及eGFR仍在正常水平內(nèi)，而且IMN早期發(fā)現(xiàn)時(shí)也一般不表現(xiàn)為高血壓及eGFR降低，少數(shù)患者在10年后可出現(xiàn)腎功能衰竭。

NDRD患者病理類型以IMN為主要病理類型，其中IMN占NDRD的47.3%[8]，還有報(bào)道[9]，IMN占NDRD病理類型的22%。本研究中，IMN占NDRD的30.43%(63/207)，DN+IMN占DN+NDRD的25%(14/56)，IMN組的病理類型為IMN 1期占42.86%、IMN 1-2期占28.57%、IMN 2期占23.81%、IMN 2-3期占3.17%、IMN 3-4期占1.59%；DN+IMN組的病理類型為IMN 1期占50.00%、IMN 1-2期占35.71%、IMN 2期占14.29%。

總之，IMN和DN+IMN均是男性多于女性，主要病理類型都是IMN 1期。要想更深入了解IMN和DN+IMN的臨床及病理特點(diǎn)，還需前瞻性、多中心、大樣本量的研究。

作者簡(jiǎn)介：崔英春(1975-)，女，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，主要從事腎臟疾病及血液凈化研究。

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