泌尿系結(jié)石患者尿培養(yǎng)分離致病菌菌種與藥物敏感性分析

肖 楠,王利君,段 寧,祝天陽,李潤青,趙秀英

(北京清華長庚醫(yī)院 檢驗(yàn)科,北京102218)

大約十分之一的人會(huì)在一生中至少得一次泌尿系結(jié)石[1].而相對其他人群,泌尿系結(jié)石的患者更易各種泌尿系感染[2]。這類患者的侵入性和非侵入性操作較多如,體外沖擊波碎石治療,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和腹腔鏡切開取石術(shù)等,在進(jìn)行這些操作后泌尿系結(jié)石患者的泌尿系感染容易引發(fā)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥,例如手術(shù)后感染和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征等[3,4]。中國泌尿外科疾病診斷治療指南提出對尿液白細(xì)胞升高的泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行術(shù)前抗感染治療[5]。尿液培養(yǎng)通常需要2到3個(gè)工作日才能報(bào)告鑒定和藥敏結(jié)果,因此有必要依據(jù)尿沉渣革蘭染色鏡檢結(jié)果指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥。本研究針對我院泌尿外科泌尿系結(jié)石患者近三年來送檢尿液標(biāo)本的致病菌特性,對藥敏特征進(jìn)行分析,以便對臨床抗生素使用提供幫助。

1 材料與方法

本室尿液培養(yǎng)采用1 μl定量接種法,檢出大于103cfu/ml即判定為泌尿系感染致病菌。哥倫比亞血瓊脂平板和麥康凱平板購自O(shè)XOID。革蘭染液購自貝索(珠海,中國)。細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀為VITEK Compact II,藥敏卡為GN13、GN09和GP67(BioMerieux),KB法藥敏實(shí)驗(yàn)所有紙片均購自O(shè)XOID(Thermo Fisher Scientific)。藥敏判讀折點(diǎn)參考CLSI M100 2014[6]。

納入數(shù)據(jù)為我院2015年1月1日至2017年6月30日泌尿外科所有泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果,使用WHONET軟件對菌種分布和藥敏特性進(jìn)行定量分析,同一患者的同一種菌只納入第一次藥敏結(jié)果。

本研究針對陰性菌和陽性菌分別計(jì)算各種抗菌藥物的綜合加權(quán)敏感度(weighted sensitivity,Sw)。即將藥物敏感性按該種細(xì)菌的檢出數(shù)量占比進(jìn)行加權(quán),之后相加得到Sw。計(jì)算方式：已知n種致病菌的A藥的藥物敏感度%和檢出概率%,A藥的Sw=菌1的A藥敏感度×菌1檢出概率+菌2的A藥敏感度×菌2檢出概率+…+菌n的A藥敏感度×菌n檢出概率,天然耐藥的情況計(jì)為該藥物在該菌的敏感率為0。如遇到因查不到折點(diǎn)等情形導(dǎo)致不報(bào)告藥敏結(jié)果時(shí)則將該菌從該藥物的Sw計(jì)算公式中剔除。得出的Sw即在已知尿沉渣涂片細(xì)菌陰陽性,而尚未報(bào)告鑒定和藥敏結(jié)果時(shí),臨床使用該藥物可能產(chǎn)生的敏感度。

統(tǒng)計(jì)方法采用卡方檢驗(yàn)法,數(shù)據(jù)處理軟件使用MedCalc 15.2.2(首爾,韓國) 。

2 結(jié)果

2.1 泌尿系結(jié)石患者尿培養(yǎng)分離致病菌菌種構(gòu)成

我院2015年至2017年6月泌尿外科泌尿系結(jié)石患者尿液細(xì)菌培養(yǎng)一項(xiàng)共分離出862株致病菌。其中數(shù)量前十位共660株菌,占比77%,見表1。eco、pmi和kpn三種腸科桿菌總占比為52.4%。兩種球菌efa加efm占總數(shù)的23.6%。前十位中革蘭氏染色陰性菌分離總數(shù)為413株,占比62.6%,革蘭氏染色陽性菌總數(shù)為247株,占比37.4%(表1)。

表1 泌尿系結(jié)石患者尿培養(yǎng)檢出量前十位致病菌

2.2 致病菌耐藥表型分析

所有納入標(biāo)本中,共檢出產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBls)的腸桿菌科細(xì)菌214株,包括33株kpn(60.0%)和181株eco(77.7%)。MRS檢出17株(29.3%)。檢出耐碳青霉烯的腸桿菌(CRE) 10株(eco 5株、kpn 5株),耐碳青霉烯的aba(CRAB)3株(15.8%),耐碳青霉烯的pae(CRPA)7株(14.6%),耐萬古霉素的屎腸球菌(VRE)檢出2株。

2.3 陰性菌和陽性菌的Sw結(jié)果

通過Sw的計(jì)算結(jié)果可知,針對陰性菌的最高Sw的藥物是亞胺培南IMP(92.6%)和阿米卡星AMK(92.8%)(P=1.0)。哌拉西林他唑巴坦TZP和頭孢哌酮舒巴坦SCF的Sw顯著低于IMP和AMK(P=0.025),鑒于pae和aba對厄他培南(ETP)天然耐藥,其Sw為80.6%,顯著低于TZP和SCF(P=0.005),而三四代頭孢(CAZ和FEP)的Sw在73.6%和67.8%(P>0.05),最低的Sw出現(xiàn)在氨芐西林AMP、氨芐西林舒巴坦SAM、呋喃妥因NIT和左氧氟沙星LEV,均低于50%(表2)。

表2 陰性致病菌藥物敏感度(%)和抗生素Sw及其95%置信區(qū)間(95%CI)

陽性菌的Sw計(jì)算則因鏈球菌的藥敏報(bào)告和葡萄球菌以及腸球菌相差甚遠(yuǎn),因此NIT、奎奴普丁/達(dá)福普汀(QD)、四環(huán)素(TCY)的Sw不包含鏈球菌。TGC、VAN、LZD的Sw均在99%以上,沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。而NIT的Sw在不考慮鏈球菌的情況下是75%,鑒于鏈球菌的數(shù)量在陽性菌中只占13.4%,也可以認(rèn)為NIT的Sw高于其他陽性菌常用抗生素(表3)。

表3 陽性致病菌藥物敏感度(%)和抗生素Sw及其95%置信區(qū)間(95%CI)

3 討論

我院泌尿外科泌尿系結(jié)石患者尿培養(yǎng)的分離菌株中最多的是eco,在前十位致病菌中占比高達(dá)35%,第三位致病菌為pmi。腸桿菌科總占比為62.6%,非發(fā)酵類(pae和aba)只占10.2%。而腸球菌屬占比遠(yuǎn)超葡萄球菌。即臨床見到沉渣結(jié)果提示革蘭陰性菌時(shí),八成可能是腸桿菌科細(xì)菌,而報(bào)告陽性球菌時(shí),六成可能是腸球菌。國內(nèi)相關(guān)研究的泌尿系細(xì)菌感染譜和本研究有所差異[7-9],但是也有研究得到的細(xì)菌譜和本研究基本一致[10]。這可能和不同地區(qū)和級(jí)別的醫(yī)院面對患者人群的差異有關(guān)。由于非發(fā)酵類和腸桿菌科細(xì)菌,腸球菌和葡萄球菌的用藥不盡相同,這一結(jié)論可以幫助醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物。

本研究根據(jù)致病菌特性對藥物Sw進(jìn)行了測算,得到針對陰性菌的最有效抗生素為IMP、AMK,其次為SCF、TZP,再然后是ETP、CAZ和FEP——這幾種藥物Sw均顯著性高于其他藥物。這幾種藥物都在CLSI推薦的B組藥物中[6],其中AMK屬于靜止期抗菌藥,一般不單獨(dú)使用。由于本院泌尿結(jié)石患者來我院就診前大都在基層醫(yī)院長期用藥,細(xì)菌耐藥率很高,和其他國內(nèi)研究相比[11,12],本院ESBLs菌占了很大比重,同時(shí)分離的pae和aba數(shù)量不多,因此治療陰性菌可以經(jīng)驗(yàn)使用以上幾種藥物,療效也和臨床實(shí)踐互為印證。

革蘭陽性菌中,腸球菌對頭孢類抗生素天然耐藥,而MRS則提示頭孢類藥物無效[6]。本院分離的葡萄球菌中MRS占30%左右,因此在涂片結(jié)果提示感染陽性菌時(shí)不應(yīng)使用頭孢菌素。陽性菌抗菌藥的Sw前三名是TGC、VAN和LZD。但是這些藥物有價(jià)格昂貴并且副作用大的問題[13,14]。除它們外,NIT的Sw較高,除了對efm敏感性較低之外,治療其他陽性菌可以達(dá)到較好的效果[15,16]。

綜上所述,在培養(yǎng)結(jié)果尚未報(bào)告之前,可以根據(jù)尿沉渣涂片結(jié)果結(jié)合本單位細(xì)菌藥敏特征來用藥。結(jié)合我院泌尿外科結(jié)石患者尿路感染致病菌中高比例產(chǎn)ESBLs菌和腸球菌的現(xiàn)狀,當(dāng)尿液沉渣鏡檢提示陰性菌時(shí),IMP、TZP或SCF是最有效的藥物,次優(yōu)選是ETP、CAZ和FEP。提示陽性球菌時(shí)則不應(yīng)使用頭孢菌素,除VAN,TGC和LZD外,NIT是比較穩(wěn)妥的用藥選擇。

作者簡介：肖楠，女，33歲，博士，主管檢驗(yàn)技師，研究方向：細(xì)菌耐藥機(jī)制。

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