額葉腦挫裂傷伴額眶前顱底骨折的顯微手術(shù)治療

許明偉，任明亮，梁 鴻，徐倫山，許民輝

額葉腦挫裂傷伴額眶前顱底骨折是臨床常見的開放性顱腦損傷，由于其特殊部位，手術(shù)治療具有獨特性。此類患者來診時多伴有額面部畸形、腦脊液漏、視力障礙、意識障礙等，治療頗為棘手。陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)外科2012年5月—2016年9月收治此類患者18例，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

男性16例，女性2例；年齡35～68歲，平均41.5歲。致傷原因：道路交通傷9例，異物撞擊傷7例，墜落傷1例，擊打傷1例。本組均有前額部頭皮挫裂傷出血，額骨粉碎性骨折，創(chuàng)道中有碎骨片及碎裂腦組織外溢，伴不同程度頜面部創(chuàng)傷。入院時GCS評分13～15分3例，9～12分7例，5～8分8例。合并腦脊液鼻漏8例，單側(cè)視力障礙3例，休克2例，肋骨骨折、肺挫傷2例，肢體骨折1例。均行CT薄掃提示額骨骨折額竇開放10例，篩竇頂壁骨折6例，眶頂壁、側(cè)壁骨折8例，上頜骨骨折3例，鼻骨骨折2例。雙側(cè)額葉挫裂傷伴血腫(30～40mL)15例，合并單側(cè)額顳葉挫傷3例。

2 手術(shù)指征

目前對于額葉挫裂傷伴前顱底骨折的手術(shù)指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本組病例的手術(shù)指征為：(1)開放性顱腦損傷后72h內(nèi)伴或不伴腦脊液漏；(2)入院后意識障礙逐漸加重；(3)CT顯示血腫量>30mL，中線結(jié)構(gòu)移位>0.5cm；(4)清醒患者，但24h內(nèi)出現(xiàn)視力障礙；(5)在進行利尿、脫水等非手術(shù)治療中病情惡化。

3 治療方法

入院后抗休克治療2例，均手術(shù)治療，18例均為全麻。(1)傷口清創(chuàng)：首先按生理鹽水、稀碘伏、過氧化氫、生理鹽水順序?qū)?chuàng)口徹底清創(chuàng)，仔細(xì)清除異物、小碎骨片，保留有生機的組織。(2)切口及骨瓣設(shè)計：根據(jù)頭皮裂傷范圍延長切口(本組10例)或先縫合頭皮裂傷(本組8例)，再行發(fā)際內(nèi)冠狀或次冠狀頭皮切口，帽狀腱膜下分離皮瓣，皮瓣翻向面部，盡量保留額部骨膜、顳肌及筋膜完整性。清理并取出額部碎骨片，再次將骨縫中的異物清理干凈。本組2例清除碎骨片時矢狀竇出血洶涌，1例破口較小予以修補，另1例破口大予結(jié)扎。根據(jù)骨折情況及額葉挫裂傷范圍進一步銑刀開顱形成單側(cè)(本組14例)或雙側(cè)(本組4例)額部骨瓣，骨瓣盡量低利于暴露前顱底。摘除的骨片于稀碘伏中消毒備用。(3)處理額竇：本組10例額竇骨折術(shù)中額竇均開放，刮出額竇黏膜后骨蠟封閉，注意骨蠟不能太多而填進竇內(nèi)，關(guān)顱時再用骨膜覆蓋表面。(4)顯微鏡下清除額葉挫裂傷：暴露額部硬膜，本組硬膜均有破損，擴大剪開硬膜，顯微鏡下清除額葉失活挫裂傷組織及血腫，仔細(xì)止血，出血來源大多位于額底及雞冠附近。本組15例雙側(cè)額葉挫裂傷中有14例通過自雞冠上方切開大腦鐮至矢狀竇下緣，形成約2cm的硬膜開窗，經(jīng)此窗口清除對側(cè)額葉挫裂傷組織及血腫。(5)探查前顱底及重建：本組8例術(shù)前CT前顱底骨折嚴(yán)重者均硬膜外探查眶板、雞冠、篩板、蝶骨體前部及硬腦膜破損情況，5例骨折線處有硬腦膜破損，顯微鏡下嚴(yán)密縫合破口；另3例伴視力障礙者取出前顱底碎骨片后進一步行視神經(jīng)管減壓，磨除視神經(jīng)管上壁1cm；另10例術(shù)前CT未見前顱底骨折，顯微鏡下清除血腫后在硬膜內(nèi)探查前顱底破損情況，尋找顱底硬腦膜邊緣，如硬腦膜不能完整縫合，用骨膜或顳肌筋膜修補。本組前顱底骨質(zhì)缺損均未超過3cm,未行骨質(zhì)重建。(6)關(guān)顱：本組均將預(yù)留的帶蒂額部骨膜從硬膜外或硬膜下平鋪于前顱底，硬膜下放引流管，6-0 proline線連續(xù)嚴(yán)密縫合硬腦膜。均還納骨瓣，大的額部碎骨片予原位植入，小骨片嵌入骨片間隙。本組2例前額部骨質(zhì)缺損3cm，一期使用鈦網(wǎng)修復(fù)。皮下留置外引流管，逐層縫合切口。

結(jié) 果

a b c d

圖1 患者男性，46歲，交通事故致重型開放性顱腦損傷。a.雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴血腫約40mL;b.額骨粉碎性骨折，

創(chuàng)道中有碎骨片及碎裂腦組織外溢;c.骨折累及雙側(cè)篩竇;d.骨折累及篩竇頂壁、雞冠、眶頂壁及內(nèi)側(cè)壁

討 論

1 術(shù)前準(zhǔn)備

本組病例均為前額部受直接暴力導(dǎo)致的加速或減速性損傷，此類患者入院時大多昏迷，多數(shù)伴頜面部畸形、口鼻出血等癥狀易導(dǎo)致呼吸道不通暢，氣管插管可為術(shù)前必要的輔助檢查及準(zhǔn)備創(chuàng)造有利條件。術(shù)前有休克癥狀患者，積極擴容并備足血源。對于創(chuàng)口出血不止、休克患者手術(shù)前要注意矢狀竇或海綿竇損傷的可能。本組2例休克患者來院時傷口滲血不止，清創(chuàng)時即發(fā)現(xiàn)骨折片損傷矢狀竇，做好充分準(zhǔn)備后予修補或結(jié)扎。對于合并傷者要分清輕重，解決最危及生命的問題。

及時(傷后6～8h)徹底清創(chuàng)并盡量恢復(fù)前額部、眶周外觀。傷后72h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素防治感染，應(yīng)反復(fù)大量生理鹽水、稀碘伏、過氧化氫徹底清除傷口內(nèi)異物。較大的骨折片可取出消毒后復(fù)位。本組均采用磨鉆打孔后絲線固定，盡量避免使用鈦釘，取出時應(yīng)仔細(xì)認(rèn)清原骨折片位置方向，以方便完整復(fù)位。術(shù)中可取污染較重的小骨片或軟組織送細(xì)菌培養(yǎng)，以備術(shù)后發(fā)生感染時選擇有效抗生素做參考。前額部及眶周、眉弓處骨質(zhì)缺損將嚴(yán)重影響美觀，且日后很難完美修復(fù)，應(yīng)盡量保留其骨質(zhì)完整。本組有2例碎骨片復(fù)位后前額部仍有骨質(zhì)缺損2.5～4cm，直接一期使用鈦網(wǎng)修補，術(shù)后足量應(yīng)用廣譜抗生素1周未發(fā)生感染，即恢復(fù)了外觀且避免了再次顱骨修補。

2 顯微鏡下清除腦挫裂傷失活組織

近年來，很多報道經(jīng)單側(cè)額葉入路切開大腦鐮清除雙側(cè)挫裂額葉具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少等優(yōu)勢[1]。本組病例中有15例雙側(cè)額葉挫裂傷患者，其中14例均為非對稱性雙側(cè)額葉挫裂傷，且挫裂傷重的一側(cè)均為額骨骨折嚴(yán)重側(cè)，此類患者出血來源均為額底靠近中線處，位置深，顯微鏡可提供良好照明，有效止血，通過切開大腦鐮調(diào)整顯微鏡角度，可充分顯露對側(cè)挫裂傷，明顯縮短手術(shù)時間，同時能夠最大程度保護嗅神經(jīng)和大腦前動脈分支。

顯微鏡下前顱底重建及視神經(jīng)管減壓額眶前顱底骨折顱底重建包括硬腦膜修補及前顱底骨質(zhì)重建。前顱底骨折硬腦膜破損是術(shù)后腦脊液漏和顱內(nèi)感染的最主要原因，因此前顱底重建最關(guān)鍵的是硬腦膜修補。對于腦膜破口較小可嘗試直接縫合，破口較大無法直接縫合使用材料修補，重建的材料目前多采用自體來源，如帶蒂骨膜、顳肌筋膜、帽狀腱膜等，不推薦在開放性損傷中使用人工腦膜，有增加感染的風(fēng)險[2]。應(yīng)根據(jù)硬膜缺損大小、部位、局部組織的質(zhì)量個體化選擇修補材料。部分病例自體骨膜粘連緊密，無法完整保留分離；帽狀腱膜過分剝離有皮膚壞死風(fēng)險，應(yīng)仔細(xì)適度分離；顳肌筋膜血管豐富，游離后易存活，且筋膜面積大、韌性強，適合大面積的顱底硬膜缺損[3]。術(shù)前傷情評估對手術(shù)方案的設(shè)計尤為重要，顱底薄層掃描并三維重建對手術(shù)入路的選擇及是否施行顱底硬膜外分離均有指導(dǎo)意義[4]。本組18例均在術(shù)前行顱底CT薄掃，對10例前顱底骨折患者徹底清除挫裂傷后均在顯微鏡下從硬膜外探查前顱底骨質(zhì)及硬膜中失活組織發(fā)現(xiàn)2例硬膜破口位于眶頂部，3例位于顱前窩雞冠及眶尖附近，破口散在不規(guī)則；2例在顯微鏡下直接嚴(yán)密縫合，3例破口較大者使用顳肌筋膜修補，關(guān)顱時將預(yù)留的帶蒂額部骨膜翻轉(zhuǎn)平鋪于前顱底，術(shù)后無永久性腦脊液漏發(fā)生。此類患者硬膜破口位置多數(shù)深在，容易漏診，顯微鏡下探查并嚴(yán)密修補可有效避免術(shù)后腦脊液漏及顱內(nèi)感染。顯微鏡在此類患者手術(shù)中的重要作用還體現(xiàn)在視神經(jīng)管減壓中。本組3例術(shù)前視力障礙患者均在顯微鏡下探查發(fā)現(xiàn)眶頂壁、外側(cè)壁骨折，骨折處位置深，直視下無法完成操作，顯微鏡下取出骨折片，并超聲骨刀磨除視神經(jīng)管上壁及外側(cè)壁，剪開視神經(jīng)鞘及健環(huán)進一步減壓。但術(shù)后僅1例視力緩解，原因考慮減壓不夠充分或存在其他影響視神經(jīng)功能的因素，有待進一步研究。

對于骨質(zhì)重建，有學(xué)者認(rèn)為前顱底骨缺損橫徑<4cm者，只要顱內(nèi)壓控制在一定范圍內(nèi)，完整硬腦膜的張力足夠支撐缺損處的顱內(nèi)容物[5]。也有報道當(dāng)顱底缺損范圍大，在兩層骨膜或筋膜間填入自體顱骨或鈦網(wǎng)進行前顱底骨性重建，以防止前顱底腦膜膨出[6]。對于骨性結(jié)構(gòu)，游離的移位小骨片可予以清除，大片游離骨片術(shù)中不應(yīng)過多去除，僅可能保持顱底骨結(jié)構(gòu)完整。本組患者最大骨質(zhì)缺損范圍約為2.5cm×2cm,未行骨性重建,術(shù)后無腦膨出發(fā)生。

3 術(shù)后并發(fā)癥防治

綜上，對于額葉挫裂傷伴額眶前顱底骨折患者應(yīng)早期徹底清創(chuàng)，顯微鏡下徹底清除挫裂傷腦組織及血腫，探查前顱底并嚴(yán)密縫合或修補硬腦膜破損，盡量額眶骨質(zhì)保證外觀；視神經(jīng)損傷患者一期視神經(jīng)管減壓，術(shù)后綜合治療，可減少神經(jīng)功能障礙，改善患者預(yù)后。

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