腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)與療效研究

孫斌 金圣杰

[摘要] 目的 分析急性結(jié)石性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)療效。方法 方便選取該院和江蘇省蘇北人民醫(yī)院2014年1月—2017年12月期間收治的106例采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者采用隨機(jī)雙色球法隨機(jī)分為治療組（53例，患者發(fā)病72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)）和對(duì)照組（53例，患者發(fā)病72 h后實(shí)施手術(shù)），對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 治療組患者術(shù)中出血量（40.0±10.2）mL、手術(shù)時(shí)間（59.1±11.2）min、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（30.2±3.2）h、住院時(shí)間（3.9±3.6）d與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.23，5.09，6.21，4.72，P<0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率（3.8%）顯著低于對(duì)照組（18.9%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.03，P<0.05）。治療組患者復(fù)發(fā)率（1.9%）顯著低于對(duì)照組（7.5%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.01，P<0.05）。 結(jié)論急性結(jié)石性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是在發(fā)病72 h內(nèi)，有利于減少術(shù)中出血量，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 急性結(jié)石性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；手術(shù)時(shí)機(jī)；手術(shù)療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）03（b）-0062-03

Study on the Operation Time and Curative Effect of Laparoscopic Cholecystectomy in the Treatment of Acute Calculous Cholecystitis

SUN Bin1， JIN Sheng-jie2

1.Department of General Surgery， Yangzhou Second Peoples Hospital， Yangzhou， Jiangsu Province， 225007 China；2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， North Jiangsu Peoples Hospital， Yangzhou， Jiangsu Province， 225000 China

[Abstract] Objective To analyze the operation time and curative effect of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute calculous cholecystitis. Methods 106 cases of acute cholecystitis treated by laparoscopic cholecystectomy in our hospital and North Jiangsu Peoples Hospital from January 2014 to December 2017 were randomly divided into treatment group （53 cases， surgery in 72h） and control group （53 cases， surgery after 72 h）， and the surgery related indicators， length of stay and incidence rate of postoperative complications， recurrence rate were compared between the two groups. Results The intraoperative bleeding volume （40.0±10.2）mL， operation time （59.1±11.2） min， postoperative anus exhaust time （30.2±3.2）h， length of stay（3.9±3.6）d were significantly lower than those in the control group， the difference was significant （t=4.23， 5.09， 6.21， 4.72， P<0.05）. The complication rate in the treatment group （3.8%） was significantly lower than that in the control group（18.9%），the differeence was statiscally significant（χ2=4.03， P<0.05）. The recurrence rate （1.9%） in the treatment group was significantly lower than that in the control group （7.5%）the differeence was statiscally significant（χ2=4.01，P<0.05）.Conclusion The best operation time of acute cholecystitis treated by laparoscopic cholecystectomy is within 72 h after onset， which is conducive to reducing intraoperative bleeding， reducing the incidence of postoperative complications， shortening the length of stay and reducing the recurrence rate after surgery.

[Key words] Acute calculous cholecystitis； Laparoscopic cholecystectomy； Operation time； Curative effect of operation

腹腔鏡膽囊切除術(shù)憑借其疼痛輕、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)目前已經(jīng)在膽囊結(jié)石、膽囊炎等疾病治療中得到廣泛應(yīng)用，且治療效果良好[1]。曾經(jīng)有學(xué)者提出[2]，急性膽囊炎是腹腔鏡膽囊炎治療的禁忌證，但近年來(lái)腹腔鏡設(shè)備越來(lái)越完善，臨床醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富，急性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療已經(jīng)成為安全、可行的方案。目前國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)仍然有所爭(zhēng)議，為進(jìn)一步研究急性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的手術(shù)時(shí)機(jī)及其療效，該文以該院和江蘇省蘇北人民醫(yī)院2014年1月—2017年12月期間收治的106例采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者為對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院和江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的106例采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者，所有患者均通過(guò)超聲檢查證實(shí)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)，經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為治療組（53例）和對(duì)照組（53例），治療組中男23例，女30例；患者年齡25～82歲，平均（51.9±9.8）歲；對(duì)照組中男22例；女31例；患者年齡26～82歲，平均（52.5±9.4）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)檢查，積極采取解痙、抗感染等綜合對(duì)癥治療措施。對(duì)照組患者發(fā)病72 h后實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，治療組患者發(fā)病72 h前實(shí)施手術(shù)。所有患者實(shí)施全身麻醉處理，取頭高足低、右高左低位，充入適量CO2建立人工氣腹，根據(jù)“三孔法”實(shí)施手術(shù)。借助腹腔鏡全面探查腹腔情況，了解膽囊炎、膽囊周?chē)尺B情況。如果患者粘連明顯的話，從膽囊底部慢慢將粘連組織游離，使Calot 三角充分暴露，夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，雙重夾閉膽囊管近端。如果膽囊張力太高的話，可先穿刺膽囊底積液進(jìn)行引流，適量減壓降低穿孔、膽囊出血等并發(fā)癥。充分止血后，將膽囊取出，如果粘連太嚴(yán)重的話，無(wú)法清晰解剖膽囊三角，或者出血無(wú)法控制的患者，采用逆行切除方式或者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。常規(guī)放置引流后逐層縫合切口。術(shù)后根據(jù)患者實(shí)際情況采用抗生素進(jìn)行抗感染治療，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)其他癥狀積極采取對(duì)癥治療。

1.3 評(píng)價(jià)方式

記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間以及住院時(shí)間等指標(biāo)，同時(shí)應(yīng)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，通過(guò)（x±s）表示計(jì)量資料，通過(guò)t檢驗(yàn)，通過(guò)[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)以及住院時(shí)間對(duì)比

治療組患者術(shù)中出血量（40.0±10.2）mL明顯少于對(duì)照組（P<0.05），治療組患者手術(shù)時(shí)間（59.1±11.2）min、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（30.2±3.2）h、住院時(shí)間（30.2±3.2）d明顯短于對(duì)照組（P<0.05）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率對(duì)比

治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.8%）顯著低于對(duì)照組（18.9%）。治療組患者復(fù)發(fā)率（1.9%）顯著低于對(duì)照組（7.5%）。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床治療急性結(jié)石性膽囊炎的重要方式，但國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議[3]。有學(xué)者認(rèn)為[4]，臨床治療急性結(jié)石性膽囊炎患者可先采用保守治療，臨床控制炎癥后擇期實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。因?yàn)榧毙越Y(jié)石性膽囊炎膽囊和其周?chē)M織會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，而且出現(xiàn)明顯的水腫充血癥狀，組織較為脆弱，因此手術(shù)過(guò)程中存在很大的分離風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中操作很容易出現(xiàn)出血、組織損傷等并發(fā)癥[5]。也有的學(xué)者認(rèn)為[6]，應(yīng)在患者發(fā)病3 d內(nèi)實(shí)施手術(shù)，若患者發(fā)病時(shí)間超過(guò)3 d應(yīng)先采用保守治療，控制患者炎癥后擇期實(shí)施手術(shù)。因?yàn)樵缙诨颊吣懩冶跐{膜下疏松組織出現(xiàn)明顯水腫，這樣肝床和膽囊壁可以更好剝離，降低手術(shù)操作難度[7]?；颊哐装Y消退的話，血管纖維化以及再生組織會(huì)增加膽囊壁剝離難度，而且通常早期炎癥基本不會(huì)累及膽囊三角區(qū)，后期炎癥會(huì)出現(xiàn)粘連瘢痕，這個(gè)危險(xiǎn)區(qū)域解剖異常，這樣會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。該次實(shí)驗(yàn)研究表明，治療組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05），治療組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間等明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。治療組患者感染、膽汁泄漏、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組15.1%，且治療組患者復(fù)發(fā)率1.9%低于對(duì)照組7.5%。這和曹益[8]研究報(bào)道中腹腔鏡組復(fù)發(fā)率1.5%低于對(duì)照組6.4%的結(jié)果一致。提示患者發(fā)病72 h內(nèi)是實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。而且72 h后纖維素類(lèi)滲出物慢慢增加，而且機(jī)體纖維性粘連和膠原纖維化都有所加重，膽囊內(nèi)呈冷凍樣三角瘢痕性粘連，正常組織的形態(tài)、結(jié)構(gòu)都會(huì)出現(xiàn)一些變化，這種情況下手術(shù)會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，甚至可能會(huì)導(dǎo)致大出血，或者導(dǎo)致膽管損傷。但是由于各種因素的影響，很少患者會(huì)在患者發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)。提示患者發(fā)病后應(yīng)盡早到醫(yī)院就診進(jìn)行手術(shù)，而且手術(shù)治療時(shí)間越早，患者預(yù)后越好。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是在發(fā)病72 h內(nèi)，選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)有利于減少術(shù)中出血量，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙志強(qiáng).急性膽囊炎患者手術(shù)時(shí)間的選擇與術(shù)后感染相關(guān)性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（13）：3153-3154.

[2] 李偉，張庚.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊置管引流術(shù)治療老年急性膽囊炎的臨床療效[J].中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2013，8（6）：65-67.

[3] 張彤.幽門(mén)螺旋桿菌感染致老年急性膽囊炎的臨床觀察[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2013，4（2）：580-583.

[4] 麻樹(shù)人，張迎春，楊卓，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)在急性膽囊炎患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（5）：269-272.

[5] 余偉平，閔志均，張箭平，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)治療高危急性膽囊炎[J].中華肝膽外科雜志，2014，20（3）：223-224.

[6] 余國(guó)華.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)70例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（5）：151-152.

[7] 高會(huì)琦.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎臨床療效和安全性分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，12（17）：2579-2580.

[8] 曹益.腹腔鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（6）：13-14.

（收稿日期：2017-12-20）