碳青霉烯：需要特殊使用的抗生素

羅勤

如果將抗生素分為三六九等，那碳青霉烯類（培南類）應(yīng)該是最高等，屹立于金字塔尖。其對各種革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對臨床常見的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。自1979年研制成功以來，碳青霉烯類是抗感染用藥中最重要的品種，俗稱“抗生素的最后一道防線”，當(dāng)其他抗菌藥無效之后，醫(yī)生才會拿它使用。在臨床使用的三級抗生素（即非限制使用級、限制使用級與特殊使用級）中，碳青霉烯類被定為特殊使用級。它必須經(jīng)具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意后，方可使用；緊急情況下未經(jīng)會診同意或確需越處方權(quán)限使用的，處方量不得超過1日用量。近年來，隨著“國家限抗政策”推行，遏制碳青霉烯類藥物擴(kuò)大化使用，已成為從國家層面實施綜合治理抗生素的重要措施。

碳青霉烯類抗生素是由青霉素結(jié)構(gòu)改造而成的一類β內(nèi)酰胺類抗生素，其結(jié)構(gòu)與青霉素類的青霉環(huán)相似。迄今，碳青霉烯類抗生素有7個成員：單方藥物5個，分別是美羅培南、比阿培南、厄他培南、多尼培南和替比培南；復(fù)方制劑2個，分別是亞胺培南/西司他丁與帕尼培南/倍他米隆。國內(nèi)已經(jīng)上市的品種有美羅培南、比阿培南、厄他培南、多尼培南，復(fù)方制劑有亞胺培南/西司他丁與帕尼培南/倍他米隆。

高效、廣譜、耐酶

碳青霉烯類抗生素特點(diǎn)為高效、廣譜、耐酶，對需氧菌、厭氧菌均有強(qiáng)大抗菌活性，幾乎通殺革蘭陽性菌、革蘭陰性菌，抗菌譜幾乎包括所有臨床常見的病原菌。特別值得指出的是，碳青霉烯類抗生素具有特別顯著的抗綠膿桿菌活性（具體藥物有差別），這點(diǎn)在呼吸科、ICU來說非常重要。在抗菌界中，它們已經(jīng)成為治療嚴(yán)重醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎、混合感染以及多重耐藥菌感染的有效藥物。但是，此類抗生素也有不足，比如對真菌無效，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、嗜麥芽假單胞菌、氣單胞菌、脆性擬桿菌缺乏活性，單用它們治療腸球菌也不可靠，且也開始面臨細(xì)菌耐藥的問題。即便是這樣，也難以撼動碳青霉烯類抗生素在抗菌素一類藥品中的地位。

用法各有不同

碳青霉烯類抗生素雖然都有廣譜、高效、耐酶的特點(diǎn)，但幾種藥物的使用還是有所區(qū)別。

1.亞胺培南-西司他丁鈉﹙商品名：泰能）：亞胺培南最常見的用法即是與西司他丁鈉組合，也就是抗菌藥物界中的明星藥——泰能。西司他丁鈉是一種特異性酶抑制劑，它能阻斷亞胺培南在腎臟內(nèi)的代謝，從而提高泌尿道中的藥物濃度。泰能的抗菌譜極廣，抗菌活性甚強(qiáng)，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌，以及多重耐藥或產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌，皆有良好的抗菌活性，可用于多種疾病感染的治療，如腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、泌尿生殖道感染等。對不明致病原的重癥感染患者的搶救治療，泰能更是首選藥物。但是需要注意的是，它不適用于腦膜炎的治療，因其可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。

碳青霉烯類是時間依賴性抗菌藥物，所以每天應(yīng)多次給藥。根據(jù)病情，每次0.25～1.0克，每日2～4次。中度感染一般可按每次1克，每日2次給藥。因腎毒性相對較大，腎功能不全者應(yīng)按照肌酐清除率調(diào)整劑量。

2.帕尼培南-倍他米隆﹙商品名：克倍寧）：帕尼培南單獨(dú)使用時會在腎皮質(zhì)蓄積，并導(dǎo)致腎小管壞死，故與倍他米隆聯(lián)用，以降低其腎毒性。帕尼培南抗菌譜與亞胺培南相似，對革蘭陽性菌活性略強(qiáng)于亞胺培南，對革蘭陰性菌與亞胺培南相近，對大多數(shù)厭氧菌有很強(qiáng)抗菌活性，與亞胺培南相似或稍強(qiáng)，對綠膿桿菌作用較弱。

本品不適于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染治療。但已廣泛應(yīng)用于成人和兒童的敗血癥、呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染等，還可用于兒童化膿性腦膜炎，療效較好。成人每日1～2克，每8～12小時給藥1次；兒童每日30～60 毫克/千克，每8小時給藥1次。老年患者和腎功能損害患者應(yīng)酌情調(diào)整劑量。本品的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，少于亞胺培南。

3.美羅培南﹙商品名：美平）：美羅培南不需要與酶抑制劑合用，低腎毒性。本藥抗菌譜與亞胺培南相似，對葡萄球菌和腸球菌屬的抗菌作用較亞胺培南稍弱，對腸桿菌科細(xì)菌活性較亞胺培南強(qiáng)2～32倍，對綠膿桿菌活性是亞胺培南2～4倍，對厭氧菌活性與亞胺培南差不多。本藥不用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染治療。成人劑量每日為0.5～1克，分為2～3次靜脈給藥?？捎糜趦和?xì)菌性腦膜炎的治療。常見不良反應(yīng)與亞胺培南相似，神經(jīng)毒性較低，偶有癲癇發(fā)生，但遠(yuǎn)比亞胺培南少。

4.厄他培南﹙商品名：怡萬之）：厄他培南最大特點(diǎn)是血半衰期延長，一天只需要一次給藥，在眾多碳青霉烯類藥物中，厄他培南是唯一可以這么做的藥物。其抗菌譜、抗菌活性均很強(qiáng)大，對革蘭陽性菌的抗菌活性略低于亞胺培南，對革蘭陰性菌則強(qiáng)于亞胺培南，但對綠膿桿菌無效。除此之外，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、不動桿菌對本品耐藥。厄他培南適用于老年社區(qū)獲得性肺炎、腹腔感染、尿路感染等的治療。

5.比阿培南：本藥對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌等均有廣譜和強(qiáng)效抗菌活性。特別是對綠膿桿菌活性很強(qiáng)，如對抑制綠膿桿菌和厭氧菌的活性比亞胺培南強(qiáng)2～4倍，對抑制綠膿桿菌活性比美羅培南強(qiáng)4～8倍。迄今未見有綠膿桿菌對它耐藥，是治療重癥肺部感染的新型藥物。與其他碳青霉烯類相比，本藥腎毒性幾乎為零，幾乎無中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不會誘發(fā)癲癇，能用于細(xì)菌性腦膜炎的治療?？梢哉f比阿培南是目前更安全、有效的后起之秀。

限于篇幅，本文只介紹了上述5種，多尼培南和替比培南2個品種，有興趣的朋友可以自行了解。

>> 小貼士

碳青霉烯類抗生素效力比較

抗革蘭陽性菌活性：帕尼培南﹥亞胺培南﹥厄他培南、比阿培南、美羅培南

抗革蘭陰性菌活性：美羅培南﹥厄他培南、帕尼培南、比阿培南﹥亞胺培南

抗綠膿桿菌活性：比阿培南=美羅培南﹥亞胺培南﹥帕尼培南、厄他培南（無效）抗厭氧菌活性：比阿培南﹥亞胺培南=美羅培南=帕尼培南﹥厄他培南