大腦前部和后部皮質(zhì)萎縮患者認(rèn)知功能變化及神經(jīng)心理學(xué)特點(diǎn)

王 露 楚 蘭 劉 芳

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550004)

腦萎縮是一種腦組織體積縮小、細(xì)胞數(shù)目相對(duì)減少而引起腦神經(jīng)功能失調(diào)的疾病。臨床上常以認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn)，多發(fā)于老年人。腦萎縮被分為廣泛性和局限性兩類，廣泛性腦萎縮是指皮質(zhì)、髓質(zhì)及全腦萎縮，腦組織重量減輕，腦室擴(kuò)大，腦溝、腦裂增寬，顯著者大腦呈囊性改變。而局限性腦萎縮主要發(fā)生在腦葉、海馬、腦干、小腦、基底節(jié)區(qū)或一側(cè)大腦半球，表現(xiàn)為局部的腦室、腦池、腦溝擴(kuò)大，中線向患側(cè)移位、海馬萎縮等〔1〕。目前大腦前部皮質(zhì)萎縮產(chǎn)生行為、言語障礙及記憶障礙已得到部分學(xué)者的認(rèn)可，而大腦后部皮質(zhì)萎縮除有視覺認(rèn)知損害外，對(duì)記憶及其他認(rèn)知功能是否有影響，目前尚不清楚〔2，3〕。本研究對(duì)大腦前、后部皮質(zhì)萎縮患者的認(rèn)知功能進(jìn)行對(duì)照研究，探討其不同神經(jīng)心理學(xué)特點(diǎn)。

1 材料和方法

1.1研究對(duì)象 2011年1月至2013年3月因認(rèn)知功能減退在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的患者，通過頭顱磁共振成像(MRI)檢查確認(rèn)有局灶腦萎縮者，并排除已確診的腦梗死、腦出血、腫瘤、顱內(nèi)感染、嚴(yán)重肝腎功能不全及可引起腦功能障礙的嚴(yán)重內(nèi)科疾病(如肺炎、冠心病、心力衰竭等)、頭部外傷史、嚴(yán)重視聽障礙、煙酒依賴及藥物濫用史等患者，最終納入大腦前部皮質(zhì)萎縮組11例，大腦后部皮質(zhì)萎縮組12例。其中，男11例，女12例；年齡60～85歲，平均66.3歲。受教育年限6～18年，平均(10.2±6.1)年。研究對(duì)象均能夠并愿意配合完成蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)估(MMSE)、日常生活活動(dòng)能力(ADL)等心理學(xué)量表檢查及圖畫填充測(cè)驗(yàn)、木塊圖測(cè)驗(yàn)、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)檢查。

1.2頭顱MRI檢查 患者來院后均行頭顱MRI檢查，采用美國(guó)GE1.50T sigma excite 超導(dǎo)型磁共振，常規(guī)行T1WI、T2WI及FLAIR像的橫斷面成像，加掃冠狀面及矢狀面的T2WI。采用徑線測(cè)量方法〔4〕評(píng)判大腦皮質(zhì)前部或后部萎縮。以中央溝為界，把大腦皮質(zhì)萎縮分為前部、后部皮質(zhì)萎縮。大腦前部皮質(zhì)萎縮頭顱MRI所示有額、顳葉萎縮或相對(duì)額、顳葉萎縮明顯。大腦后部皮質(zhì)萎縮頭顱MRI所示有頂、枕葉萎縮或相對(duì)頂、枕葉萎縮明顯。

1.3MoCA量表檢查 采用2006年引進(jìn)的中文版MoCA量表。評(píng)分采用張立秀等〔5〕所劃分MoCA分界值為24分(敏感性100%，特異性96%)，得分<24分為認(rèn)知功能損害，當(dāng)教育年限≤12年時(shí)，MoCA總評(píng)分上+1分以矯正文化程度的影響。

1.4MMSE 包括定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、回憶能力和語言能力等有關(guān)內(nèi)容，共計(jì)30分，以文盲<17分，小學(xué)<20分，中學(xué)及以上<27分為認(rèn)知功能下降，得分在27～30分正常。

1.5ADL量表 采用上海精神病學(xué)、癡呆的流行病學(xué)調(diào)查工具及其應(yīng)用，總分20分為完全正常，>20分有不同程度的功能下降，最高分80分。

1.6單項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn) 選取圖畫填充測(cè)驗(yàn)、木塊圖測(cè)驗(yàn)及數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)〔6〕。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組間差異選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間指標(biāo)變化情況采用單因素方差分析(ANOVA)，同時(shí)選用LSD檢驗(yàn)對(duì)組間兩兩比較進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般人口學(xué)特征比較 兩組年齡、教育年限及性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般人口學(xué)特征比較

2.2兩組MoCA、MMSE、ADL評(píng)分比較 兩組MoCA、MMSE量表總分均低于正常標(biāo)準(zhǔn)值，達(dá)輕度認(rèn)知功能障礙或癡呆的心理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有認(rèn)知功能的損害。大腦后部皮質(zhì)萎縮組MoCA、MMSE量表總評(píng)分均顯著低于大腦前部皮質(zhì)萎縮組(P<0.05)，ADL量表檢測(cè)中兩組分?jǐn)?shù)均高于正常標(biāo)準(zhǔn)20分，說明大腦前、后部皮質(zhì)萎縮均可影響患者的日常生活質(zhì)量。見表2。

表2 兩組MoCA、MMSE、ADL評(píng)分比較分)

2.3兩組MoCA各子項(xiàng)之間評(píng)分比較 兩組視空間、注意力計(jì)算力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MoCA各子項(xiàng)評(píng)分比較分)

2.4兩組在單項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較 兩組圖畫、填充評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組單項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較分)

3 討 論

本文表明大腦后部皮質(zhì)萎縮對(duì)認(rèn)知功能的影響更為顯著。已有的研究顯示大腦后部皮質(zhì)萎縮患者早期主要以視空間損害為主，出現(xiàn)空間、結(jié)構(gòu)障礙，面容失認(rèn)癥等〔7〕。視空間測(cè)試、單項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)檢查的圖畫填充、木塊圖都是對(duì)視空間以及視覺辨認(rèn)能力、視覺結(jié)構(gòu)的分析綜合能力測(cè)試。大腦后部皮質(zhì)包括了頂葉、枕葉，枕葉與視覺及視空間的關(guān)系已有定論，已有的研究發(fā)現(xiàn)頂葉與視空間任務(wù)密切相關(guān)，當(dāng)注意的物體位置發(fā)生變化時(shí)可引起雙側(cè)頂上皮質(zhì)的強(qiáng)激活〔8〕。既往的研究也提示頂葉是加工空間信息的主要部位，而額葉則主要和信息的工作記憶編碼、提取加工過程有關(guān)，因此后部皮質(zhì)萎縮可影響空間信息的加工、傳遞，使外界傳入信息不能有效整合傳到額葉，因而額葉皮質(zhì)的功能也不能很好體現(xiàn)，故也可表現(xiàn)記憶、抽象、注意力及計(jì)算力等方面的認(rèn)知障礙〔9〕。本研究結(jié)果表明后部皮質(zhì)萎縮患者除出現(xiàn)視空間損害外還合并有短時(shí)記憶、注意、定向、知覺及抽象思維等認(rèn)知功能損害。

大腦前部皮質(zhì)萎縮主要為額、顳葉萎縮，額葉主要功能與隨意運(yùn)動(dòng)和高級(jí)精神活動(dòng)有關(guān)，是工作記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)，能組織有目的、有計(jì)劃的行為活動(dòng)；顳葉的主要功能與聽覺、言語和記憶有關(guān)。本研究中，與大腦后部皮質(zhì)萎縮患者相比，前部皮質(zhì)萎縮患者表現(xiàn)出更為明顯的注意力、計(jì)算力障礙，執(zhí)行功能障礙。已有的研究發(fā)現(xiàn)額顳萎縮的患者表現(xiàn)記憶、計(jì)算、注意、推理等異常，是由于額葉損害后患者不能集中注意力進(jìn)行觀察和思考問題，不能進(jìn)行周密的邏輯推理，故表現(xiàn)出記憶、思維、判斷、計(jì)算能力下降〔10〕。本研究中大腦前部皮質(zhì)萎縮患者也表現(xiàn)出空間記憶障礙，可能的解釋是前額葉是大腦重要的信息整合部位，與頂葉、枕葉等部位都有著豐富的纖維聯(lián)系〔11〕，因而萎縮也可導(dǎo)致視空間障礙。

本文表明無論后部或前部皮質(zhì)萎縮，均可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。過去認(rèn)為記憶、語言主要與前部皮質(zhì)有關(guān)，但本文結(jié)果卻未顯示這種差異，現(xiàn)認(rèn)為腦內(nèi)并不存在獨(dú)特的學(xué)習(xí)記憶中樞，神經(jīng)生理特性研究認(rèn)為突觸可塑性是學(xué)習(xí)記憶的重要基礎(chǔ)〔12〕。學(xué)習(xí)模式不同，參與活動(dòng)的關(guān)鍵性腦結(jié)構(gòu)也不同，但各種學(xué)習(xí)與記憶都不僅僅由某一腦結(jié)構(gòu)單獨(dú)活動(dòng)所完成，而是許多腦結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)活動(dòng)的結(jié)果，因此不同腦區(qū)損害都可出現(xiàn)記憶受損〔13〕。

本研究表明大腦前部皮質(zhì)萎縮以注意力和計(jì)算力損害較為突出。而大腦后部皮質(zhì)萎縮以突出的視覺空間損害為特征，并合并有短時(shí)記憶、注意、定向、知覺及抽象思維等方面的認(rèn)知功能損害。由于典型大腦前部皮質(zhì)萎縮、后部皮質(zhì)萎縮病例搜集存在困難，所以研究的樣本量不夠大，有必要擴(kuò)大樣本量深入研究并進(jìn)一步完善長(zhǎng)期的隨訪觀察。

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