超聲乳化白內障吸除術后醫(yī)院感染性眼內炎患者的病原菌和耐藥性及炎癥因子水平的變化

章崢嶸 陳 潔 周麗琴

(嘉興市第一醫(yī)院眼科，浙江 嘉興 314001)

白內障是主要的一種致盲性眼病，流行病學調查顯示其發(fā)病率呈不斷上升趨勢〔1〕。近年來超聲乳化技術，逐漸成為白內障治療的主要手段之一〔2〕。感染性眼內炎是白內障術后最嚴重的一種并發(fā)癥，調查顯示其發(fā)生率為0.02%～0.5%，預后極差，甚者摘除眼球〔3〕。白內障術后感染性眼內炎臨床表現主要為突發(fā)視力下降、結膜充血、前房積膿、角膜水腫、眼球疼痛等。雖白內障術后感染性眼內炎發(fā)生率極低，但由于其對視功能會引起嚴重損害，應受到高度重視，因此對術后感染性眼內炎病原菌及耐藥性分析，一直是眼科醫(yī)生所關注的問題〔4〕。臨床上雖對術后感染性眼內炎致病菌進行了研究，但研究甚少，無法為臨床合理應用抗菌藥物提供可靠的參考價值，加之隨著近年來抗菌藥物的廣泛使用，感染性眼內炎致病菌菌譜是否發(fā)生變化，成為可研究之處〔5〕。近年研究證實炎癥因子與術后醫(yī)院感染密切相關〔6〕。而目前尚無有關術后感染性眼內炎炎癥因子變化研究。本研究探討超聲乳化白內障吸除術后醫(yī)院感染性眼內炎病原菌和耐藥性及炎癥因子的變化。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇嘉興市第一醫(yī)院于2006年12月至2015年12月眼科收治的行超聲乳化白內障吸除術的老年白內障患者4 932例，男2 502例，女2 430例，年齡60～72〔平均(65.32±4.57)〕歲。診斷標準：①臨床表現：視力驟降，部分伴流淚、畏光、眼痛等癥狀；②臨床體征：眼球結膜呈混合性充血，眼瞼腫脹；角膜混濁，角膜Descemet膜褶皺，角膜后壁沉著物，前房水混濁，人工晶體表面有滲出物沉積；玻璃體積膿或混濁，呈黃白色反光。納入標準：①符合術后感染性眼內炎診斷標準；②無晶體脫落，且眼壓控制能夠對手術耐受者；③無既往內眼手術者。排除標準：①合并肺、腎、肝功能嚴重異常者；②精神疾病者；③合并急、慢性感染者；④眼部感染性疾病者；⑤嚴重弱視和青光眼晚期、合并嚴重眼底病。

1.2超聲乳化白內障吸除術 所有研究對象于術前進行詳細檢查，包括視力、眼壓、血糖及血壓等檢查，了解視網膜、玻璃體、脈絡膜、黃斑區(qū)、視乳頭有無病變。術前1 h局部給予復方托吡卡胺滴眼液滴術眼充分散瞳；丙美卡因滴眼液表面麻醉，每次2滴，共3次。2點處透明角膜緣作輔助切口，黏彈劑充盈前房。作11點角膜緣1.8 mm隧道切口，用撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5 mm，水分離晶體與囊膜，水分層晶體核與皮質。超聲法乳化核并吸除，吸盡殘余晶體皮質。黏彈劑打開囊袋，袋內植入人工晶體，換吸黏彈劑。水密角膜緣切口，術后局部結膜囊給予抗菌藥物治療。

1.3病原菌分離鑒定及耐藥試驗 術后發(fā)生感染性眼內炎患者行玻璃體和(或)前房穿刺，抽取標本，進行病原菌分離鑒定，用全自動微生物鑒定系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact)分離鑒定病原菌；采用紙片擴散法(K-B法)進行耐藥性試驗。

1.4炎癥因子檢測

1.4.1主要試劑盒 白細胞介素(IL)-1β、IL-17、基質金屬蛋白酶(MMP)-2、腫瘤壞死因子(TNF)-α購自上海信裕生物科技有限公司。

1.4.2血清及房水標本采集 所有研究對象于術后第3天清晨采集外周靜脈血3 ml及前房穿刺抽取房水0.3 ml，3 000 r/min，離心8～12 min，分離血清及房水上清液，置于-20℃下保存待測。

1.4.3炎癥因子檢測方法 采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定IL-1β、IL-17、MMP-2和TNF-α含量，嚴格依據試劑盒說明書測定。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1術后感染性眼內炎發(fā)生情況 4 932例白內障患者發(fā)生術后感染性眼內炎15例，發(fā)生率為0.3%。

2.2術后感染性眼內炎病原菌分布情況 術后感染性眼內炎患者15例共分離病原菌14株，其中革蘭陽性菌13株、真菌1株；革蘭陽性菌中，主要為表皮葡萄球菌7株(50.00%)、糞腸球菌4株(28.57%)，其次為頭狀葡萄球菌1株(7.14%)、腐生葡萄球菌1株(7.14%)。

2.3主要病原菌對抗菌藥物耐藥情況 見表1。主要病原菌中，表皮葡萄球菌和糞腸球菌對青霉素和紅霉素耐藥率較高；其中表皮葡萄球菌對青霉素耐藥率為100.00%、對紅霉素耐藥率為85.71%，糞腸球菌對青霉素耐藥率為100.00%、對紅霉素耐藥率為100.00%。

2.4感染性與非感染性眼內炎血清及房水炎癥因子水平比較 見表2。感染性眼內炎組血清及房水IL-1β、IL-17、MMP-2和TNF-α水平均明顯高于非感染性眼內炎組(P<0.05)。

表2 感染性與非感染性眼內炎血清及房水炎癥因子水平比較

3 討 論

白內障常用的手術方法主要包括超聲乳化白內障吸除術與白內障囊外摘除術〔7〕。其中超聲乳化白內障吸除術主要是通過利用超聲波粉碎晶狀體，然后經負壓吸引方式進行吸除，該手術方法優(yōu)點主要在于損傷較小、手術時間較短，術后視力恢復快〔8～10〕。相關報道顯示，超聲乳化白內障吸除術后仍會發(fā)生很低的感染性眼內炎，影響預后。王亞軍〔11〕研究顯示，白內障超聲乳化術后感染性眼內炎分離培養(yǎng)病原菌中，主要為表皮葡萄球菌和糞腸球菌；金莉等〔12〕研究顯示，白內障患者超聲乳化術后感染性眼內炎病原菌以表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌為主。本研究表明，術后感染性眼內炎病原菌以表皮葡萄球菌和糞腸球菌為主，與上述報道基本一致。表皮葡萄球菌是一種革蘭陽性菌，是人體正常菌群，是院內發(fā)生交叉感染的一種主要致病菌，且是感染性眼內炎主要致病菌；糞腸球菌也是常見的一種感染性眼內炎致病菌。超聲乳化白內障吸除術后患者容易感染表皮葡萄球菌和糞腸球菌，認為其原因可能是由于上述球菌能夠強力黏附在患者植入的人工晶體表面，且該球菌發(fā)生的酯酶糖能夠抑制細菌脫落。此外，本文通過耐藥性研究表明，表皮葡萄球菌和糞腸球菌對青霉素和紅霉素耐藥率較高，而對萬古霉素耐藥率為0。為降低術后感染性眼內炎發(fā)生，應嚴格按照藥敏結果，合理應用抗菌藥物。

超聲乳化白內障吸除術雖能夠有效恢復視力，但由于人工晶狀體植入容易破壞血-房水屏障，造成抗體進入眼內，加之手術會釋放部分晶狀體皮質進入房水，從而形成抗原，進一步使抗體與抗原結合形成復合物〔13〕。若抗體抗原復合物超過閥值，則會導致機體免疫功能失調，從而釋放炎性因子，引發(fā)感染性眼內炎。因此，認為炎癥因子與感染性眼內炎發(fā)生密切相關。IL-1β是重要的一種炎性因子，可引起炎癥反應，具有介導炎癥反應的作用，且能夠誘導TNF-α表達，從而刺激基質細胞及免疫細胞生成IL-1β，進一步形成一種惡性循環(huán)，加快炎癥反應〔14〕。 IL-17主要是由上皮細胞、Th17細胞等分泌的一種致炎因子，在多種疾病中高表達，但其在白內障發(fā)生、發(fā)展中具體作用尚未完全闡明〔15〕。MMP-2主要是以Ⅳ型膠原為作用底物的一類基質金屬蛋白水解酶。本文初步研究證實，術后感染性眼內炎患者血清和房水中炎癥因子IL-1β、IL-17、MMP-2和TNF-α均高表達。

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