重癥真菌性角膜炎患者流行病學(xué)、病原學(xué)及危險(xiǎn)因素

聞興慧

(六盤水市人民醫(yī)院眼科,貴州 六盤水 553001)

真菌性角膜炎又稱為角膜真菌病，是目前我國臨床中較為常見的感染性角膜病變，可誘發(fā)失明，致盲率極高，僅次于白內(nèi)障位居致盲性眼病的第二位〔1，2〕。相較于細(xì)菌性角膜炎，真菌性角膜炎病程進(jìn)展較為緩慢，一般情況下可持續(xù)2～3個(gè)月甚至更久，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)易被忽視，一旦出現(xiàn)視力損傷表現(xiàn)，往往已經(jīng)處于中晚期〔3，4〕。真菌性角膜炎的發(fā)生與角膜外傷、眼表疾病，尤其是淚液的異常、經(jīng)常性佩戴隱形眼鏡密切相關(guān)。臨床抗生素藥物及糖皮質(zhì)激素的長期使用，導(dǎo)致真菌性角膜炎耐藥程度提升，加劇臨床治療難度〔5〕。真菌性角膜炎臨床診療中誤診、漏診情形十分常見，早期診斷并采取積極干預(yù)措施有助于遏制病情惡化，利于患者預(yù)后。本研究對(duì)重癥真菌性角膜炎患者的流行病學(xué)、病原學(xué)和臨床特征進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1一般資料 選取六盤水市人民醫(yī)院2013年1月至2016年12月收治的220例重癥真菌性角膜炎患者作為研究對(duì)象，男142例，女78例；年齡25～75〔平均(50.44±1.16)〕歲；病程5～40〔平均(18.50±1.25)〕d。診斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥真菌性角膜炎的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組編撰的《感染性角膜病臨床診療專家共識(shí)(2011年)》〔6〕以下內(nèi)容：①角膜潰瘍直徑≥5 mm且病灶深度位于角膜厚度的1/2～2/3以上；②伴有明確的前房膿腫、角膜穿孔等并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為重癥真菌性角膜炎者；②臨床依從性好者；③無其他全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①細(xì)菌性或病毒性角膜炎者；②邊緣性、神經(jīng)麻痹性角膜潰瘍者；③不同意此次研究方案或未簽署知情同意書者。

1.2檢測(cè)方法

1.2.1裂隙燈 本研究使用的裂隙燈(Slit Lamp Microscope)是由蔡斯公司(Carl ZeissMeditec AG)生產(chǎn)的裂隙投影器控件，其操作直觀且高度精確，可以精確調(diào)節(jié)裂隙圖像的長度，寬度和旋轉(zhuǎn)的裂隙圖像。配備SL成像模塊，可以記錄所有檢查的圖像和視頻，視患者實(shí)際情況針對(duì)性選用斜照法、反光法、后照法等方法予以測(cè)量〔7〕。

1.2.2角膜刮片鏡檢 患眼滴用0.4%鹽酸奧布卡因進(jìn)行局部麻醉后，置開瞼器打開受檢眼瞼，由有經(jīng)驗(yàn)的操作者用無菌角膜刮刀或一次性無菌注射器針頭于潰瘍浸潤處刮取角膜壞死組織，將刮取物涂于玻片上，行Gram染色，覆蓋蓋玻片，30 min后在光學(xué)顯微鏡下觀察查找菌絲或孢子。

1.2.3角膜真菌培養(yǎng) 患眼滴用0.4%鹽酸奧布卡因進(jìn)行局部麻醉后，置開瞼器打開受檢眼瞼，由有經(jīng)驗(yàn)的操作者用無菌角膜刮刀或一次性無菌注射器針頭于潰瘍?cè)钐幑稳〗悄乃澜M織(此步驟可與角膜涂片同時(shí)取材)，將壞死組織刮取物接種于真菌培養(yǎng)皿內(nèi)，30℃～37℃培養(yǎng)1～2 w，觀察有無菌群生長，并將有菌群生長者進(jìn)行菌種鑒定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料比較 220例患者中25～29歲男8例(3.64%)，女5例(2.27%)；30～39歲男15例(6.82%)，女8例(3.64%)；40～49歲男18例(8.18%)，女13例(5.91%)；50～59歲男67例(30.45%)，女34例(15.45%)；60～69歲男20例(9.09%)，女10例(4.55%)；70～79歲男14例(6.36%)，女8例(3.64%)；男性數(shù)量多于女性，并且年齡段集中于50～59歲。220例患者中受教育程度普遍偏低，文盲11例(5%)，小學(xué)24例(11%)，初中65例(30%)，高中84例(38%)，大學(xué)及以上36例(16%)。職業(yè)類型：農(nóng)民133例(60.45%)，在職及退休工人51例(23.18%)，干部14例(6.36%)，教師10例(4.55%)，商人7例(3.18%)，無業(yè)人員5例(2.27%)。治療方案：藥物保守治療：兩性霉素B17例(7.73%)，新型三唑類藥物14例(6.36%)，免疫抑制類藥物8例(3.64%)；手術(shù)治療：板層角膜移植術(shù)74例(33.64%)，穿透性角膜移植術(shù)98例(44.55%)，眼內(nèi)容剜除/眼球摘除術(shù)9例(4.09%)。

2.2風(fēng)險(xiǎn)因素分析 220例患者中既往有眼部外傷史或植物性外傷史45.91%、自身免疫性疾病及其他疾病病史31.82%、其他外傷史13.64%、言表疾病7.27%、角膜接觸鏡佩戴史1.36%，Logistic回歸結(jié)果提示，眼部外傷史或植物性外傷史和自身免疫性疾病及其他疾病病史為誘發(fā)重癥真菌性角膜炎的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表1。

表1 重癥真菌性角膜炎風(fēng)險(xiǎn)因素分析

2.3病原學(xué)結(jié)果 220例患者病變組織中，鐮刀菌屬為主要致病菌55.45%，其次依次為曲霉菌屬23.18%、念珠菌屬9.09%、其他菌屬3.18%。

2.4臨床表現(xiàn) 220例患者臨床表現(xiàn)以眼紅100.00%(220/220)、眼痛100.00%(220/220)、畏光97.27%(214/220)、流淚95.45%(210/220)、分泌物增多94.55%(208/220)為主。

2.5典型病變 重癥真菌性角膜炎的典型病變?yōu)榫z苔被100.00%(220/220)、偽足91.36%(201/220)、衛(wèi)星灶90.00%(198/220)、免疫環(huán)或內(nèi)皮斑83.64%(184/220)、前房積膿50.00%(110/220)、角膜穿孔45.91%(101/220)。

3 討 論

真菌性角膜炎發(fā)病率呈出逐年上升態(tài)勢(shì)，致盲患者數(shù)量隨之提升，抗生素及糖皮質(zhì)激素藥物的廣泛應(yīng)用使得患者眼睛局部組織微環(huán)境發(fā)生改變〔8〕。此外，隨著我國農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中農(nóng)藥應(yīng)用頻率的不斷提高，土壤中的真菌生態(tài)平衡被破壞，使得誘發(fā)真菌性角膜炎的鐮刀菌屬、曲霉菌屬、念珠菌屬、其他菌屬大量滋生，在從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程中與其接觸后誘發(fā)該病癥〔9〕。農(nóng)民為真菌性角膜炎發(fā)病的主要人群〔10〕。研究證實(shí)，真菌性角膜炎的潛伏周期一般可在2～30 d，在潛伏期無特異性表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)典型病變后往往已經(jīng)處于較為嚴(yán)重的階段，致盲概率隨之提高〔11，12〕。早發(fā)現(xiàn)、早治療成為阻斷病情持續(xù)惡化，降低致盲率的關(guān)鍵所在。

本研究中患者受教育程度普遍偏低，使得患者對(duì)于真菌性角膜炎的認(rèn)知處于較低水平，基本上無自我保護(hù)意識(shí)，因而更易出現(xiàn)不良結(jié)局，提示目前我國基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面應(yīng)做好農(nóng)民群體的健康宣教工作，強(qiáng)化其思想認(rèn)知及自我保護(hù)意識(shí)，另一方面則應(yīng)經(jīng)常性開展真菌性角膜炎免費(fèi)檢查活動(dòng)，力爭做到及早診斷、及早治療〔13〕。鐮刀菌屬能夠產(chǎn)生一種植物雌激素，提高農(nóng)作物產(chǎn)量且廣泛分布于土壤及有機(jī)物體內(nèi)，在溫帶及熱帶地區(qū)的耕作土壤之中生長狀況良好，為植物病理學(xué)家最常被分離出來的真菌之一〔14〕。所以在重癥真菌性角膜炎患者中由鐮刀菌數(shù)所致感染者占比處于首要位置。眼部外傷史或植物性外傷史者在從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)或長期與土壤接觸后致病菌會(huì)沿著形成的切口再次侵襲機(jī)體，或立即誘發(fā)真菌性角膜炎，或潛伏于此，在身體不適或免疫力下降時(shí)發(fā)病〔15〕。而既往有自身免疫性疾病及其他疾病病史者免疫系統(tǒng)相較于常人明顯處于較低水平，在鐮刀菌屬、曲霉菌屬、念珠菌屬、其他菌屬侵襲過程中機(jī)體自我保護(hù)機(jī)制無法發(fā)揮正常作用，體內(nèi)菌群平衡被打破，在大量外來真菌侵襲下誘發(fā)真菌性角膜炎〔16〕。

重癥真菌性角膜炎的治療包括藥物保守治療及手術(shù)治療兩種，前者通過服用兩性霉素B、新型三唑類藥物、免疫抑制類藥物來實(shí)現(xiàn)抑制真菌繁殖，殺滅致病菌、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的目的。然而，由于藥物保守治療需要長期服用藥物，且上述藥物在臨床應(yīng)用中均伴有不同程度的不良反應(yīng)或毒副作用，因此僅將其應(yīng)用于對(duì)手術(shù)治療方案存在禁忌的重癥真菌性角膜炎患者臨床治療工作中〔17〕。手術(shù)治療具體術(shù)式包括板層角膜移植術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)、眼內(nèi)容剜除/眼球摘除術(shù)等。手術(shù)治療可以在較短時(shí)間內(nèi)解除患者痛苦且術(shù)后恢復(fù)效果較為理想，逐漸成為臨床治療重癥真菌性角膜炎的主流治療方案。

綜上，明確掌握重癥真菌性角膜炎患者流行病學(xué)、病原學(xué)和臨床特征將有助于阻斷病情持續(xù)惡化。

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