早期切開(kāi)聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療老年下肢壞死性筋膜炎的療效

杜元良 肖天潔 繆 旭 徐 昆 耿艷俠 李志懷

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

壞死性筋膜炎是一種以廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，這是一種不常見(jiàn)但威脅生命的感染。壞死性筋膜炎起病隱匿，病死率高，有研究顯示因感染性休克導(dǎo)致死亡率為15%～46%，在未積極治療的患者中死亡率達(dá)100%，早期應(yīng)用抗生素及時(shí)行外科清創(chuàng)處理是提高患者存活率的關(guān)鍵〔1〕，但清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面的處理直接影響疾病的預(yù)后及患者的生活質(zhì)量，封閉負(fù)壓引流(VSD)技術(shù)由于其引流充分，減少滲液積聚同時(shí)可以促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)、加速創(chuàng)面愈合，已被廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)面的治療〔2〕。本文在以傳統(tǒng)換藥為對(duì)照的基礎(chǔ)上，探討早期切開(kāi)聯(lián)合VSD技術(shù)治療老年下肢壞死性筋膜炎的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 共納入承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年1月至2015年12月42例老年下肢壞死性筋膜炎患者，男27例，女15例，平均年齡(74.5±12.3)歲，其中5例高血壓，7例糖尿病，3例低蛋白血癥。排除：死亡及局部軟組織感染患者。依據(jù)術(shù)后創(chuàng)面處理方式分為觀(guān)察組22例，對(duì)照組20例，兩組一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床基線(xiàn)資料比較

1.2方法及觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察組術(shù)后應(yīng)用VSD技術(shù)，對(duì)照組清創(chuàng)術(shù)后采用常規(guī)換藥。記錄兩組基本情況、住院時(shí)間、換藥次數(shù)、清創(chuàng)次數(shù)、肢體腫脹情況、生活質(zhì)量評(píng)分(SF-36)、血液學(xué)相關(guān)檢查結(jié)果。對(duì)照組：徹底清除壞死筋膜組織之后，采用凡士林紗布對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，外用敷料進(jìn)行包扎并定期進(jìn)行換藥，待形成新鮮肉芽創(chuàng)面后進(jìn)行植皮封閉。觀(guān)察組：采用持續(xù)VSD技術(shù)：徹底清除壞死筋膜組織，根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪VSD敷料，使敷料與創(chuàng)面面緊密接觸，不留死腔，將VSD敷料用4號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合于創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面周?chē)つw，半透明膜封閉創(chuàng)面，檢查VSD負(fù)壓引流系統(tǒng)的氣密性。連接中心負(fù)壓，調(diào)整負(fù)壓至20～40 kPa，持續(xù)負(fù)壓吸引。期間注意觀(guān)察有無(wú)堵塞，7 d后打開(kāi)VSD敷料視創(chuàng)面情況決定進(jìn)一步治療方式。比較兩組住院時(shí)間、換藥次數(shù)、清創(chuàng)次數(shù)、肢體水泡情況。清創(chuàng)術(shù)后7 d采用SF-36量表進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分比較檢測(cè)兩組血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀(guān)察組住院時(shí)間、換藥次數(shù)、清創(chuàng)次數(shù)、創(chuàng)面愈合率、肢體水泡發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組SF-36量表中8個(gè)維度得分比較，觀(guān)察組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、精神健康得分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組社會(huì)功能、情感職能得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組血液學(xué)指標(biāo)比較 兩組血紅蛋白、血小板、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

表4 兩組血液學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

壞死性筋膜炎是導(dǎo)致肌肉筋膜和皮下組織壞死的侵襲性皮膚和軟組織感染。早期診斷，充分復(fù)蘇，廣譜抗生素和積極手術(shù)清創(chuàng)是治療壞死性筋膜炎的主要原則〔3，4〕。由于局部血栓形成，抗生素難以到達(dá)患處充分發(fā)揮作用，因此局部清創(chuàng)、通常引流至關(guān)重要。但由于壞死性筋膜炎波及范圍較廣，感染腔隙交錯(cuò)相通，同時(shí)由于感染侵襲常常造成皮膚壞死，清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面的處理成為臨床棘手問(wèn)題。由于壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面大量滲出，需多次更換創(chuàng)面敷料大大增加了外源性及多重感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)多次換藥引起的疼痛給患者精神和心理帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)，也在一定程度上增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。隨著醫(yī)療水平的提高，VSD技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面的治療。有研究〔5，6〕顯示VSD技術(shù)有效減少切口并發(fā)癥，促進(jìn)切口愈合，減少住院時(shí)間，VSD技術(shù)可以改善細(xì)胞通訊、細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子表達(dá)譜以促進(jìn)傷口愈合，這與本研究結(jié)果一致。同時(shí)Morykwas等〔7〕人描述了的物理力量如何影響細(xì)胞水平的生化反應(yīng)。VSD技術(shù)由于負(fù)壓的存在，可有效封閉創(chuàng)面無(wú)效腔，同時(shí)對(duì)滲出進(jìn)行充分引流，破壞細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境。及時(shí)而充分的負(fù)壓引流一定程度較少組織間液，減輕患者局部腫脹程度，緩解疼痛，減少正常皮膚水泡的發(fā)生。

本研究顯示，觀(guān)察組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、精神健康6個(gè)維度的得分明顯增高。由于社會(huì)功能、情感職能與治療方式的關(guān)系不密切，故本研究中未發(fā)現(xiàn)兩組患者得分有較大差異。本文分析觀(guān)察組得分較高的原因主要因?yàn)閂SD技術(shù)應(yīng)用極大地減輕患者治療期間的疼痛，同時(shí)VSD組患者換藥次數(shù)降低，減少對(duì)患者的刺激。壞死性筋膜炎早期受累皮膚發(fā)紅或發(fā)白、水腫，觸痛明顯，病灶邊界不清，隨著疾病的進(jìn)展受累部位可能出現(xiàn)劇痛，當(dāng)病灶部位的感覺(jué)神經(jīng)被破壞后，則劇烈疼痛可被麻木或麻痹所替代。本研究提倡早期切開(kāi)引流，由于壞死性筋膜炎累及范圍較大，術(shù)后創(chuàng)面疼痛及大量的滲出對(duì)患者的生理及心理產(chǎn)生極大的影響。因此清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)用VSD提供創(chuàng)面愈合的濕性環(huán)境，減少健康組織神經(jīng)末梢的物理暴露減輕疼痛，同時(shí)VSD技術(shù)及時(shí)引流滲出液減輕局部炎癥反應(yīng)，減緩局部疼痛。VSD技術(shù)另一方面促進(jìn)局部微循環(huán)的建立，增加局部組織液交換，減輕局部組織水腫所致的疼痛。其次，VSD技術(shù)處理后的創(chuàng)面被生物膜完全封閉，充分引流，換藥次數(shù)減少，患者少有機(jī)會(huì)直視創(chuàng)面一定程度上減輕了心理負(fù)擔(dān)。再者，VSD技術(shù)縮短了患者住院時(shí)間，減少了治療周期，使患者更早回歸社會(huì)生活。

本研究觀(guān)察組血紅蛋白、血小板減少的原因可能為嚴(yán)重的感染和膿毒癥造成骨髓造血干細(xì)胞抑制。有研究〔8〕顯示血小板減少癥、凝血系統(tǒng)異常與壞死性筋膜炎患者的死亡率具有一定相關(guān)性。另外高丕堯等〔9〕研究顯示血液學(xué)指標(biāo)與壞死性筋膜炎皮膚壞死面積具有一定的相關(guān)性。Anaya等〔10〕研究顯示年齡>50歲；心率>110 次/min；體溫<36℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>40×109/L； 血清肌酐濃度>106 μmol/L；血紅細(xì)胞比容>0.50的患者死亡率高達(dá) 86.8%。因此血液學(xué)指標(biāo)在治療壞死性筋膜炎的過(guò)程中對(duì)預(yù)后具有一定提示作用，在臨床工作中進(jìn)行多次監(jiān)測(cè)，對(duì)治療的指導(dǎo)意義更大。

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