超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)及躁動(dòng)評(píng)分與褪黑素濃度的影響

李永樂 王 穎 左 輝 趙 超 鄧 默 武廣義

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071000)

躁動(dòng)作為老年患者全麻蘇醒期常見并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者蘇醒期間血流動(dòng)力學(xué)，而且可能會(huì)引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙〔1〕。研究〔2〕發(fā)現(xiàn)，手術(shù)引起的應(yīng)激狀態(tài)及麻醉藥物的影響是導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)的重要因素，故若能減少圍術(shù)期患者應(yīng)激水平及麻醉藥物使用量，可能有助于控制蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。區(qū)域神經(jīng)阻滯是近年來逐漸熱門的麻醉方式。與椎管內(nèi)麻醉不同，區(qū)域神經(jīng)阻滯可以在有效阻滯相關(guān)疼痛的同時(shí)，保證患者血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定。腹橫肌平面阻滯技術(shù)是將局麻藥注入腹橫肌平面(TAP)，阻斷經(jīng)過此平面的感覺神經(jīng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。研究〔3〕表明，TAP阻滯技術(shù)可以有效降低腹腔鏡手術(shù)患者疼痛刺激，減少患者應(yīng)激水平。此外，良好的鎮(zhèn)痛也可以減少圍術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率〔4〕。本研究旨在探討TAPB對(duì)腹腔鏡手術(shù)老年患者圍術(shù)期應(yīng)激與躁動(dòng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2017年4月河北大學(xué)附屬醫(yī)院收治的100例需行腹腔鏡手術(shù)的老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。其中腹腔鏡膽囊切除手術(shù)38例，腹腔鏡闌尾切除手術(shù)42例，腹腔鏡下肝囊腫去頂術(shù)12例，腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)8例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者之前均未進(jìn)行過手術(shù)治療或藥物治療；所有患者無嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病，如合并糖尿病、甲亢、高血壓等均在術(shù)前得到有效控制；患者無嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病，如精神分裂癥和癲癇等。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 本身有嚴(yán)重呼吸或者循環(huán)系統(tǒng)疾病(如原發(fā)性或肺源性心力衰竭)；藥物濫用或依賴者；對(duì)本研究所用藥物過敏者；伴有呼吸系統(tǒng)的急性感染或者含有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重感染者；腹壁破損及感染；各種原因引起的凝血功能障礙者；因各種原因無法完成本研究包含測評(píng)者。本研究中失訪者已經(jīng)全部剔除，故所有參與研究者在生存期內(nèi)均有隨訪記錄，包括電話隨訪以及門診隨訪。

1.4方法 患者入室后開放靜脈通路，均常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度(SPO2)及呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)以更好地控制麻醉深度。待所有監(jiān)測確認(rèn)無誤后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，經(jīng)靜脈通路依次給予異丙酚(2.5 mg/kg四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20143253 )、順阿曲庫銨(0.2 mg/kg，上海醫(yī)藥東英藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20060927)、舒芬太尼(0.25 μg/kg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054171)等藥物，待肌肉松弛后行氣管插管。患者呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)患者體重進(jìn)行設(shè)置(潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次，術(shù)中視患者具體情況調(diào)節(jié)，維持PETCO235～45 mmHg之間)。觀察組患者全麻誘導(dǎo)后在超聲(philips CX-50，線性5～13 MHz超聲探頭)引導(dǎo)下采用0.375%羅哌卡因(辰欣藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H20061066)20 ml進(jìn)行雙側(cè)TAPB，對(duì)照組患者僅進(jìn)行單純?nèi)?，不進(jìn)行神經(jīng)阻滯，全麻操作同觀察組。兩組患者麻醉維持采用異丙酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20143253)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)進(jìn)行維持，異丙酚和瑞芬太尼均使用靶控輸注系統(tǒng)進(jìn)行泵注，血漿濃度分別控制在3.6 μg/ml和4.0 ng/ml，具體劑量根據(jù)手術(shù)刺激程度以及麻醉深度(BIS維持在40～60之間)進(jìn)行調(diào)節(jié)。觀察并記錄下兩組患者一般資料(包括年齡、性別、體重、出血量、尿量、術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、異丙酚、瑞芬太尼用量等)、舒適度評(píng)分(BCS)、視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)〔5〕、圍術(shù)期C反應(yīng)蛋白(CRP)、蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分〔6〕及褪黑素濃度。CRP濃度采用免疫比做法測定，褪黑素濃度采用ELISA法檢測，中心靜脈管取血3 ml，室溫下3 600 r/min離心10 min分離出血漿，-20℃冰箱冷凍保存待檢，所有操作均由檢驗(yàn)科人員按照說明書進(jìn)行，試劑盒及儀器均購自上海嵐派生物技術(shù)有限公司。

1.5躁動(dòng)評(píng)分 安靜合作，無躁動(dòng)為0分；躁動(dòng)或輕度躁動(dòng)，試圖坐起，但能遵口頭命令安靜躺下為1分；不安靜，不服從口頭命令或限制需制動(dòng)，咬氣管導(dǎo)管、牙墊為2分；試圖拔除氣管導(dǎo)管或其他引流管，試圖翻身、下床，在床上翻滾，抵抗醫(yī)護(hù)人員為3分。全部評(píng)分由同一人完成，躁動(dòng)評(píng)分2分者即認(rèn)為存在蘇醒期躁動(dòng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、體重、出血量、尿量、術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組患者蘇醒時(shí)間、異丙酚、瑞芬太尼用量明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后BCS評(píng)分比較 經(jīng)重復(fù)方差分析，兩組患者術(shù)后BCS評(píng)分差異明顯(F=13.25，P=0.000、F=8.43，P=0.008、F=9.16，P=0.003)，隨著時(shí)間的延長，兩組患者BCS評(píng)分有所降低，但觀察組患者降低程度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 經(jīng)重復(fù)方差分析，兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分差異明顯(F=11.16，P=0.001、F=7.26，P=0.012、F=8.15，P=0.006)，術(shù)后1h兩組患者VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著時(shí)間的延長，兩組患者VAS評(píng)分有所升高，但觀察組患者升高程度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后BCS評(píng)分比較分)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與術(shù)后1 h比較：2)P<0.05

2.4兩組患者圍術(shù)期CRP比較 經(jīng)重復(fù)方差分析，兩組患者圍術(shù)期CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.96，P=0.000、F=8.68，P=0.005、F=9.25，P=0.003)，麻醉前兩組患者CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著時(shí)間的延長，兩組患者CRP有所升高，但觀察組患者CRP升高程度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后48 h兩組患者CRP有所降低，觀察組48 h CRP明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

表示與對(duì)照組比較：1)P<0.05；表示與術(shù)后1 h比較：2)P<0.05

表4 兩組患者CRP比較

表示與對(duì)照組比較：1)P<0.05；表示與麻醉前比較：2)P<0.05

2.5兩組患者蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分及褪黑素濃度比較 觀察組患者躁動(dòng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者術(shù)前躁動(dòng)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者術(shù)后褪黑素水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分及褪黑素濃度比較

3 討 論

腹腔鏡在帶給患者益處的同時(shí)，也對(duì)麻醉的實(shí)施增加了一定的難度，比如維持氣腹所用的二氧化碳的蓄積引起的高二氧化碳血癥及其引起的代謝紊亂及應(yīng)激水平的升高。部分高二氧化碳血癥患者可有血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化，如血壓升高、心率增加等。此時(shí)，往往加深麻醉深度對(duì)抗循環(huán)改變，因而會(huì)增加藥物的蓄積，不利于患者蘇醒，尤其對(duì)于老年患者，容易產(chǎn)生蘇醒延遲、呼吸循環(huán)抑制、術(shù)后瞻望、蘇醒期躁動(dòng)等麻醉并發(fā)癥。TAPB是臨床常用的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，通過將局麻藥注射入腹橫肌平面，TAPB可以有效阻斷腹壁的神經(jīng)沖動(dòng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的〔7〕。超聲引導(dǎo)下TAPB不僅增加了TAPB操作的精確度，保證了阻滯的效果，而且減少了操作相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。蔣洪宇等〔7〕研究中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻能有效減少患者蘇醒延遲及蘇醒期躁動(dòng)等蘇醒期不良事件的發(fā)生，可能與神經(jīng)阻滯減少了患者圍術(shù)期應(yīng)激水平有關(guān)。

褪黑素是松果體分泌的一種激素，主要作用是維持正常的睡眠覺醒周期，并受機(jī)體應(yīng)激水平的影響。研究〔8〕發(fā)現(xiàn)，褪黑素水平的降低可能提示患者應(yīng)激水平的升高。本研究表明TAPB能有效減少麻醉藥物的使用，可能與TAPB加強(qiáng)了全麻藥物的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。TAPB能有效降低患者圍術(shù)期疼痛刺激，而且作用可以一直持續(xù)到術(shù)后，增加患者舒適感。可能與TAPB作用機(jī)制有關(guān)。Kane等〔9〕也在研究中發(fā)現(xiàn)TAPB能有效阻斷疼痛刺激傳入中樞，而且效果較為持久。CRP及躁動(dòng)評(píng)分降低在一定程度上說明，TAPB能有效減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒期躁動(dòng)。景會(huì)鋒等〔10〕在研究中發(fā)現(xiàn)褪黑素本身有自己的分泌規(guī)律，但在應(yīng)激狀態(tài)下，褪黑素分泌顯著減少。因此，褪黑素水平的降低也在一定程度上反映了單純?nèi)榛颊邞?yīng)激水平較高，影響了褪黑素的分泌。綜上所述，TAPB能有效降低腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激水平，減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，可以減輕應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的褪黑素濃度下降。

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