胸腔鏡劍突下切口入路治療老年縱隔腫瘤的臨床療效

于永濤 陳 帥 佟 倜

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130041)

縱隔腫瘤因腫瘤位置特殊，在體檢時(shí)常被忽視，老年患者多以胸悶胸痛、氣短、刺激性咳嗽就診，首選治療為手術(shù)切除。傳統(tǒng)手術(shù)主要是經(jīng)頸部或胸部開(kāi)放切除病變，其有較好的術(shù)野，但創(chuàng)傷較大，手術(shù)出血多，術(shù)后并發(fā)癥較多〔1〕。如今胸腔鏡手術(shù)多選擇胸部側(cè)位肋間切口，容易損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后疼痛性較大，同時(shí)對(duì)于胸腺上角及手術(shù)對(duì)側(cè)的切除有較大困難，胸腔鏡劍突下切口對(duì)此不足有很大改善。本文擬比較胸腔鏡劍突下切口入路與單側(cè)肋間切口入路治療老年縱隔腫瘤的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2015年1月至2017年1月吉林大學(xué)第二醫(yī)院老年縱隔腫瘤患者60例，其中使用胸腔鏡劍突下切口入路(觀察組)29例，單側(cè)肋間切口入路(對(duì)照組)31例。觀察組男10例，女19例，年齡60～85〔平均(71±6.2)〕歲;其中高血壓10例，糖尿病4例，伴有甲狀腺異常1例，竇性心動(dòng)過(guò)緩 2例，植入人工心臟起搏器術(shù)后1例。對(duì)照組男17例，女14例，年齡62～84〔平均(71.1±5.9)〕歲。其中高血壓14例，糖尿病3例，植入人工心臟起搏器術(shù)后1例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

1.2手術(shù)方法 觀察組：患者取平臥位，雙下肢盡量分開(kāi)利于術(shù)者站立操作。檢測(cè)血氧飽和度及心電波形，穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，術(shù)中留置導(dǎo)尿管。麻醉誘導(dǎo)后行單腔氣管插管。常規(guī)皮膚消毒后鋪無(wú)菌巾，于劍突下做一長(zhǎng)約2 cm切口，逐層切開(kāi)后囑麻醉師減小通氣，于胸骨后進(jìn)入縱隔，分離胸骨后粘連，于雙側(cè)鎖中線與肋弓交會(huì)處各做一長(zhǎng)約0.5 cm切口，分別置入戳卡，給予低流量CO2行人工氣胸，進(jìn)入縱隔后打開(kāi)雙側(cè)縱隔胸膜，于心包前分離前縱隔區(qū)域，完整切除縱隔腫瘤及周?chē)闹窘M織。處理殘余創(chuàng)面，徹底止血，沖洗吹肺，見(jiàn)肺膨脹良好后再次檢查無(wú)活動(dòng)性出血及肺表面無(wú)漏氣，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，于右側(cè)肋弓下切口留置一枚縱隔引流管固定。逐層縫合各切口，術(shù)畢。

對(duì)照組：患者雙腔氣管插管麻醉生效后取左側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單。于右側(cè)腋后線第七肋間做一長(zhǎng)約1 cm切口，逐層切開(kāi)后囑麻醉師單肺通氣，胸腔鏡進(jìn)入胸腔，于腋前線第四肋間及第七肋間各做3、1 cm切口。電鉤分離顯露右側(cè)縱隔胸膜，分離前縱隔區(qū)域，完整切除前縱隔腫瘤及周?chē)闹窘M織。處理殘余創(chuàng)面，徹底止血，沖洗吹肺，見(jiàn)肺膨脹良好后再次檢查無(wú)活動(dòng)性出血及肺表面無(wú)漏氣，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，于右側(cè)第七肋間切口留置一枚縱隔引流管固定。逐層縫合各切口，術(shù)畢。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素3～7 d，術(shù)后24 h均鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)鍛煉，以預(yù)防下肢靜脈血栓形成，24 h行X線檢查明確胸腔情況，1～3 d拔出胸腔閉式引流管。術(shù)后1、3個(gè)月隨訪并復(fù)查肺CT。根據(jù)數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NRS)評(píng)估兩組患者術(shù)后疼痛驚醒。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

60例患者均手術(shù)成功，無(wú)死亡等其他并發(fā)癥，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

2.1兩組手術(shù)總時(shí)間、手術(shù)出血總量及住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)總時(shí)間、手術(shù)出血總量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，兩組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后疼痛性評(píng)價(jià) 觀察組平均疼痛評(píng)分〔(3.0±0.2)分〕，明顯小于對(duì)照組〔(6.0±0.3)分,P<0.05〕。

表1 兩組手術(shù)總時(shí)間、手術(shù)出血總量及住院時(shí)間比較

3 討 論

縱隔腫瘤為臨床常見(jiàn)胸部腫瘤，根據(jù)縱隔的分區(qū)分為前縱隔腫瘤、后縱隔腫瘤；根據(jù)腫瘤來(lái)源又分為原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。原發(fā)性縱隔腫瘤是縱隔內(nèi)各種正常組織所形成的囊腫或腫瘤，但其中來(lái)源于氣管、食道、心臟的腫瘤不是縱隔腫瘤。而轉(zhuǎn)移性縱隔腫瘤多為其他器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到縱隔形成的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。胸腺為縱隔內(nèi)主要多發(fā)腫瘤的器官，胸腺為機(jī)體重要的淋巴器官并與多種免疫疾病相關(guān)。胸腺腫瘤多以手術(shù)切除治療為主，故胸腺瘤、胸腺囊腫、胸腺癌等疾病均為胸腺切除術(shù)的手術(shù)指征。胸腺切除術(shù)主要是針對(duì)伴有胸腺增生或胸腺瘤的重癥肌無(wú)力患者。目前胸腔鏡胸腺手術(shù)切除被公認(rèn)為是有效治療重癥肌無(wú)力的方法〔1，2〕。目前有較多的手術(shù)方式可以切除縱隔腫瘤，但還沒(méi)有公認(rèn)任何一種手術(shù)方法成為治療老年縱隔腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。過(guò)去多采用正中胸骨劈開(kāi)的手術(shù)入路，此方法手術(shù)切口長(zhǎng)，出血多、創(chuàng)傷大，加之老年患者的主要術(shù)后并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)問(wèn)題，較大的胸部創(chuàng)傷對(duì)呼吸影響更為嚴(yán)重，同時(shí)部分老年患者常常有骨質(zhì)疏松，更不利于切口愈合。

隨著麻醉及胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下縱隔腫瘤切除已在許多國(guó)內(nèi)綜合性大醫(yī)院成為首選的手術(shù)方式，基本取代了傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)〔3～5〕。胸腔鏡手術(shù)在術(shù)后恢復(fù)、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛性方面都優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)，但死亡率、疾病治愈率及相關(guān)并發(fā)癥方面卻無(wú)明顯差異。該術(shù)式對(duì)于胸腔鏡縱隔腫瘤切除一直存在較大爭(zhēng)議。有部分學(xué)者認(rèn)為縱隔腫瘤常存在低度惡性，容易出現(xiàn)種植性轉(zhuǎn)移，如腫瘤不能完整切除，日后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)〔6〕；有研究認(rèn)為有70 例以上縱隔腫瘤切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)后方可行微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)并且腫瘤應(yīng)≤3 cm〔6，7〕，對(duì)于未做過(guò)開(kāi)胸手術(shù)的外科醫(yī)生不能直接嘗試胸腔鏡手術(shù)。對(duì)于伴有重癥肌無(wú)力的胸腺瘤患者，除了要完全切除胸腺還要充分清除周?chē)闹窘M織，而對(duì)于不伴有重癥肌無(wú)力的 Masaoka Ⅰ、Ⅱ期胸腺瘤患者胸腺部分切除也有相同的療效〔8～11〕且5年生存率也無(wú)明顯差異〔12〕。但有學(xué)者報(bào)道對(duì)于高選擇性的 Masaoka Ⅲ 、Ⅳ期的胸腺瘤進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)切除后對(duì)生存期也有明顯的改善〔13〕。對(duì)于不伴有周?chē)M織浸潤(rùn)、直徑<5 cm胸腺瘤的重癥肌無(wú)力患者，微創(chuàng)下擴(kuò)大切除也可行〔14〕。

目前胸腔鏡手術(shù)多選擇單側(cè)位肋間切口，基于胸腔鏡肺手術(shù)切除的發(fā)展，對(duì)于偏向一側(cè)腫瘤的切除有利，但胸腺瘤等縱隔腫瘤多位于縱隔正中部，基于正常解剖位置的限制，單側(cè)位切口對(duì)于縱隔腫物的切除有了一定的局限性，從而加大了手術(shù)的難度，尤其是對(duì)于對(duì)側(cè)胸腺及胸腺上極的分離，容易出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而選擇劍突下及雙側(cè)肋弓下切口是基于胸腺正常解剖位置而定的手術(shù)入路，利于縱隔腫物的切除并能兼顧左右兩側(cè)，減少了手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)。

單側(cè)位肋間切口的胸腔鏡縱隔腫瘤手術(shù)多要求雙腔管插管，術(shù)中單肺通氣暴露縱隔進(jìn)行手術(shù)，故要求患者有較好的肺功能且能單肺維持血氧，術(shù)中會(huì)對(duì)手術(shù)側(cè)肺組織牽拉，術(shù)后呼吸系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥較多。而劍突下及雙側(cè)肋弓下切口的胸腔鏡胸腺手術(shù)行單腔管插管即可，方便麻醉師對(duì)患者的管理，術(shù)中給予低流量CO2行人工氣胸，無(wú)須患者單肺通氣，故對(duì)患者肺功能要求不高。該手術(shù)操作多在前縱隔部位，術(shù)中無(wú)須牽拉肺組織，故對(duì)術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)影響不大。術(shù)中出血是微創(chuàng)手術(shù)的主要危險(xiǎn)，尤其劍突下及雙側(cè)肋弓下切口的胸腔鏡縱隔腫瘤手術(shù)，因?yàn)樾腥斯庑?，血管容易出現(xiàn)氣體栓塞。因此，術(shù)中要根據(jù)規(guī)范嚴(yán)格操作，對(duì)于術(shù)者及助手，要有熟練的開(kāi)胸應(yīng)急處理能力。對(duì)于術(shù)中可能出現(xiàn)的不良情況，要有相應(yīng)的處理方法及應(yīng)急預(yù)案。綜上，胸腔鏡手術(shù)治療老年患者縱隔腫瘤已成為首選治療方式。而胸腔鏡劍突下切口入路治療老年縱膈腫瘤更能明顯縮短手術(shù)總時(shí)間、減少術(shù)中出血并且術(shù)后疼痛性更小，是一種安全可靠的手術(shù)方式。

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