老年急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者弓部手術(shù)后腦部并發(fā)癥發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素

趙永波 岳月紅 王彥芝 趙偉超 馮光興

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心臟血管外科，河北 石家莊 050011)

近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變，動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等基本疾病的高發(fā)，我國(guó)主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)〔1，2〕。主動(dòng)脈夾層根據(jù)近端內(nèi)膜裂口的位置可分為Stanford A型及B型，其中急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層發(fā)病較為兇險(xiǎn)，具有較高的病死率，其主要的治療方式為弓部手術(shù)治療〔3〕。此類(lèi)患者即使接受手術(shù)治療，在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)仍較高。腦神經(jīng)系統(tǒng)功能不全是急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者弓部手術(shù)治療后的主要并發(fā)癥。有研究顯示，急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層老年患者術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)功能不全的發(fā)生率更高〔4〕，隨著患者增齡機(jī)體免疫力降低，發(fā)生術(shù)后腦部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加，預(yù)后較差。本文對(duì)老年急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者經(jīng)弓部手術(shù)治療后腦部并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行研究，分析術(shù)后腦部并發(fā)癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床監(jiān)測(cè)術(shù)后腦部并發(fā)癥提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2015年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院進(jìn)行弓部手術(shù)治療的220例老年急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)主動(dòng)脈CT及多普勒超聲確診；(2)經(jīng)弓部手術(shù)治療；(3)發(fā)病到手術(shù)治療時(shí)間<2 w。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前腦梗死者或者昏迷者；(2)術(shù)后沒(méi)有蘇醒者；(3)臨床資料不完整者。220例患者中男153例，女67例，年齡60～79歲，平均(68.72±5.63)歲；體重指數(shù)(BMI)19～22 kg/m2，平均(20.25±0.36)kg/m2；其中合并高血壓者118例，有腦卒中病史者9例，有吸煙史者72例；腎功能不全22例；急診手術(shù)139例。

1.2方法 回顧性分析行弓部手術(shù)治療的220例老年急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。術(shù)前指標(biāo)包括年齡、合并高血壓、腦卒中病史、腎功能不全、吸煙史、急診手術(shù)；術(shù)中指標(biāo)包括術(shù)中高血糖、低血壓、血壓波動(dòng)大、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間；術(shù)后指標(biāo)包括術(shù)后低氧血癥、圍術(shù)期輸血量、術(shù)后低心排綜合征、急性感染。術(shù)后腦部并發(fā)癥經(jīng)影像學(xué)檢查及醫(yī)師判斷，術(shù)后腦部并發(fā)癥包括短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全(TND)和永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全(PND)，其中TND表現(xiàn)為術(shù)后意識(shí)不清、精神錯(cuò)亂、譫妄，是一種短暫性的腦損傷，經(jīng)有效治療后可恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為陰性；PND則表現(xiàn)為永久性的神經(jīng)系統(tǒng)功能不全，患者會(huì)出現(xiàn)腦出血、腦梗死等癥狀，經(jīng)治療后不易恢復(fù)，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為陽(yáng)性。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥將220例患者分為并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)220例老年急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者弓部手術(shù)治療后腦部并發(fā)癥發(fā)生率，分析發(fā)生TND、PND相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并對(duì)比并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組患者住院時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、住院病死率。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后腦部并發(fā)癥發(fā)生情況 220例老年急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者經(jīng)弓部手術(shù)治療后發(fā)生腦部并發(fā)癥62例，發(fā)生率為28.18%，其中PND 9例，TND 53例。

2.2術(shù)后PND發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，年齡、腦卒中史、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與患者術(shù)后發(fā)生PND有關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表1。將術(shù)后是否發(fā)生PND作為因變量，將年齡、腦卒中史、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間作為自變量建立多因素Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，年齡、腦卒中史為患者弓部手術(shù)后發(fā)生PND的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)后發(fā)生PND的單因素分析〔n(%)〕

表2 術(shù)后發(fā)生PND的多因素Logistic 回歸分析

2.3術(shù)后發(fā)生TND的危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，合并高血壓、術(shù)前腎功能不全、吸煙史、急診手術(shù)、術(shù)中高血糖、術(shù)中低血壓、術(shù)中血壓波動(dòng)大、術(shù)后低氧血癥、輸注紅細(xì)胞>1 L、術(shù)后低心排綜合征、急性感染與患者術(shù)后發(fā)生TND有關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。將術(shù)后是否發(fā)生TND作為因變量，將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量建立多因素Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，術(shù)中血壓波動(dòng)大、術(shù)前腎功能不全、術(shù)后低心排綜合征是患者弓部手術(shù)后發(fā)生TND的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 術(shù)后發(fā)生TND的單因素分析〔n(%)〕

表4 術(shù)后發(fā)生TND的多因素分析

2.4并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組患者臨床轉(zhuǎn)歸比較 與無(wú)并發(fā)癥組患者對(duì)比，并發(fā)癥組患者的住院時(shí)間、ICU滯留時(shí)間明顯延長(zhǎng)，住院病死率明顯升高(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者住院時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及住院病死率比較

3 討 論

臨床上治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的主要方法為手術(shù)治療，但患者在術(shù)后仍會(huì)發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥。腦神經(jīng)系統(tǒng)損傷是急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者在經(jīng)弓部手術(shù)治療后常見(jiàn)的并發(fā)癥，TND和PND為兩種不同機(jī)制的腦神經(jīng)系統(tǒng)損傷并發(fā)癥，均對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重的影響〔5～7〕。若能及時(shí)針對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，可有效改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者家庭精神及經(jīng)濟(jì)壓力〔8,9〕。本次研究表明術(shù)后腦部并發(fā)癥患者臨床轉(zhuǎn)歸情況較無(wú)并發(fā)癥患者更差，與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔10〕。

年齡作為術(shù)后發(fā)生PND的危險(xiǎn)因素主要是因?yàn)殡S著患者增齡，其自身血管粥樣硬化的程度加重，夾層一旦累及血管，則容易引發(fā)靶器官的缺血性損傷，進(jìn)而使術(shù)后發(fā)生PND的危險(xiǎn)性增加〔11,12〕。對(duì)于存在腦卒中史的患者會(huì)增加術(shù)后腦部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，主要是因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層術(shù)后腦血管病史患者的腦灌注壓力和流量較低，容易導(dǎo)致腦缺血，進(jìn)而使術(shù)后發(fā)生PND的危險(xiǎn)性增加〔13〕。此外，術(shù)后低心排綜合征也能使腦部處于低灌注缺血狀態(tài)，易引發(fā)腦部并發(fā)癥。對(duì)于術(shù)前存在腎功能不全的患者，在術(shù)后容易引發(fā)機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、組織水腫、炎性介質(zhì)或毒性物質(zhì)蓄積、腦水腫加重等，進(jìn)而增加術(shù)后發(fā)生TND的危險(xiǎn)性〔14,15〕。因此，急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者在進(jìn)行弓部手術(shù)治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腎臟的保護(hù)。正常情況下，健康人的平均動(dòng)脈壓在正常波動(dòng)范圍內(nèi)可對(duì)腦血管阻力進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，使腦血流量保持穩(wěn)定，當(dāng)術(shù)中血壓波動(dòng)較大時(shí)，患者腦血管的自我調(diào)節(jié)能力降低，容易引發(fā)腦細(xì)胞損傷，進(jìn)而使術(shù)后發(fā)生TND的危險(xiǎn)性增加。

因此，在臨床治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年齡較大、存在腦卒中史及術(shù)前腎功能不全患者的監(jiān)測(cè)，在術(shù)中應(yīng)注意患者血壓的變化，同時(shí)對(duì)術(shù)后發(fā)生低心排綜合征的患者進(jìn)行積極干預(yù)，從而改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

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