機(jī)械介入取栓術(shù)聯(lián)合rt-PA溶栓治療對(duì)急性腦梗死患者血清PON-1、hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平及神經(jīng)功能評(píng)分的影響

龐紅立 關(guān)東升

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000)

目前，臨床上治療急性腦梗死最常用的方法是通過(guò)早期溶栓治療改善梗死部位的血流灌注。臨床一線(xiàn)溶栓的藥物主要為阿司匹林等傳統(tǒng)藥物，但大量臨床實(shí)踐證明，傳統(tǒng)單一藥物溶栓治療短期效果并不顯著，容易錯(cuò)過(guò)溶栓最佳窗口期〔1，2〕。近年研究顯示，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)聯(lián)合傳統(tǒng)溶栓藥物溶栓治療相比單用傳統(tǒng)藥物具有效果好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，是治療急性腦梗死的理想藥物〔3,4〕。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，機(jī)械取栓成為急性腦梗死的又一重要治療手段，但臨床上關(guān)于機(jī)械取栓聯(lián)合rt-PA溶栓治療的有效性、安全性的報(bào)道較少，缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。本研究分析機(jī)械介入取栓術(shù)聯(lián)合rt-PA溶栓治療對(duì)急性腦梗死患者血清對(duì)氧磷酶(PON)-1、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、脂蛋白相關(guān)磷酯酶(Lp-PL)A2、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平及神經(jīng)功能評(píng)分的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選自洛陽(yáng)中心醫(yī)院2015年11月至2016年11月神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔5,6〕：①患者癥狀體征均符合缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)顱腦CT檢查確診為急性腦梗死；③無(wú)合并嚴(yán)重的肝臟、腎臟、肺等實(shí)質(zhì)性臟器組織疾??；④對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，均自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)〔7,8〕：①近半月內(nèi)有外科手術(shù)病史的患者；②患有精神類(lèi)疾病的患者；③有嚴(yán)重先天性疾病或肝腎功能不全等不適宜參加研究的患者；④對(duì)本研究藥物有過(guò)敏史的患者。按照隨機(jī)數(shù)字法均分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各41例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)及合并基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2方法 入院后，兩組患者均給予吸氧、退熱、抗感染等常規(guī)對(duì)癥支持治療，同時(shí)完善血常規(guī)、凝血功能、CT等實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。根據(jù)患者病情，給予降血脂、減輕腦水腫及改善腦循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物。在此基礎(chǔ)上，兩組均給予抗血小板聚集藥阿司匹林腸溶片(江蘇平光制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026317，規(guī)格：25 mg×100 s)100 mg，1次/d，飯后溫水吞服；rt-PA(廣州銘康生物工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20150001，規(guī)格：1.0×107IU/16 mg)靜脈溶栓治療，使用劑量為0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg，超過(guò)依舊按照90 mg給藥)，前10 min取總劑量10%通過(guò)靜脈緩慢推注，余下藥液通過(guò)輸液泵靜脈滴注，1 h內(nèi)完成。在rt-PA靜脈溶栓治療的前2 h內(nèi)，每半小時(shí)觀(guān)察患者血壓、意識(shí)等基礎(chǔ)生命體征狀況，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，隨即停止治療，同時(shí)復(fù)查顱腦CT。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合機(jī)械取栓治療，局部麻醉后行股動(dòng)脈穿刺并置入6F動(dòng)脈鞘，數(shù)字減影血管造影(DSA)下通過(guò)導(dǎo)絲將Guiding送至梗死部位，安放支架后取出血栓，造影下觀(guān)察無(wú)異常后撤回支架并拔除動(dòng)脈鞘。治療期間均加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)觀(guān)察患者生命體征并記錄，溶栓后關(guān)注心電圖變化和昏迷狀況，患者蘇醒后對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，并進(jìn)行常規(guī)健康宣教。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《腦卒中患者臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行判定：①治愈：治療后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分下降91%～100%，且癥狀體征恢復(fù)至正常水平；②顯效：治療后NIHSS評(píng)分下降46%～90%，臨床癥狀得到明顯改善，肌力增加Ⅱ級(jí)；③有效：治療后NIHSS評(píng)分下降18%～45%，臨床癥狀輕微改善，肌力增加Ⅰ級(jí)；④無(wú)效：治療后NIHSS評(píng)分下降<18%，臨床癥狀無(wú)明顯改善甚至惡化?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4指標(biāo)檢測(cè) 治療前后均檢測(cè)血清PON-1、hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平，血清 PON-1水平采用乙酸苯酯法；hs-CRP水平采用免疫散射比濁法；Lp-PLA2采用上轉(zhuǎn)發(fā)光技術(shù)測(cè)定；NSE采用電化學(xué)發(fā)光技術(shù)測(cè)定，所有操作均符合實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)定。神經(jīng)功能恢復(fù)狀況評(píng)價(jià)采用改良RANKIN量表(mRS)，0分表示完全沒(méi)有癥狀，6分表示死亡，1～5分表示癥狀逐漸加重。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用日常生活能力評(píng)定Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分，主要包括進(jìn)食、洗漱、穿衣、二便、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)患者完成情況進(jìn)行評(píng)分并計(jì)算總分。神經(jīng)功能缺損程度采用NIHSS評(píng)分來(lái)評(píng)定，根據(jù)患者完成情況進(jìn)行評(píng)分并計(jì)算總和，分?jǐn)?shù)越高表示缺損程度越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療總有效率比較 觀(guān)察組治療總有效率為97.56%(治愈12例，顯效18例，有效10例，無(wú)效1例)，明顯高于對(duì)照組的80.49%(治愈9例，顯效17例，有效7例，無(wú)效8例)(χ2=6.12,P=0.01)。

2.2兩組治療前后血清PON-1、hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平比較 兩組治療前血清PON-1、hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清PON-1均顯著升高，hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平均顯著降低(P<0.05)；且觀(guān)察組血清PON-1明顯高于對(duì)照組，hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清PON-1、hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平比較

與治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.3兩組治療前后mRS評(píng)分、BI評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較 兩組治療前mRS評(píng)分、BI評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組mRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分均顯著降低，BI評(píng)分均顯著升高(P<0.05)；且觀(guān)察組mRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，BI評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組不良反應(yīng)比較 觀(guān)察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.48,P=0.03)，見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后mRS評(píng)分、BI評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較分)

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較〔n(%)，n=41〕

3 討 論

現(xiàn)階段臨床治療急性腦梗死的手段主要是采取早期溶栓恢復(fù)或改善梗阻血管血流，進(jìn)而恢復(fù)腦組織的血供及供氧，改善腦組織代謝和神經(jīng)細(xì)胞功能。傳統(tǒng)藥物主要以阿司匹林為代表，其主要藥理學(xué)機(jī)制是通過(guò)不可逆性乙酰化環(huán)氧化酶(COX)-1中的活性部位多肽鏈530位絲氨酸殘基的羥基抑制血小板聚集。但大量臨床研究顯示，雖然阿司匹林對(duì)急性腦梗死溶栓治療具有一定作用，但其單一用藥短期效果不明顯，難以在最佳溶栓期達(dá)到顯著療效，最佳的用藥劑量難以掌握及阿司匹林抵抗等問(wèn)題逐漸成為臨床上爭(zhēng)議的熱點(diǎn)〔9〕。rt-PA為第二代溶栓藥物，是由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白類(lèi)纖溶酶原激活劑，通過(guò)作用于纖溶酶原使其激活，從而能夠促進(jìn)梗死部位纖維蛋白分解，進(jìn)而恢復(fù)梗死部位血供和氧供。

隨著DSA技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用，急性腦梗死的臨床診斷和治療實(shí)現(xiàn)了可視化，結(jié)合神經(jīng)介入放射技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)DSA實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管介入治療急性腦梗死成為新的治療選擇。與傳統(tǒng)的抗凝藥物和溶栓治療相比，機(jī)械取栓的優(yōu)勢(shì)更明顯，其能通過(guò)將血栓破碎并取出體外，從而快速有效地實(shí)現(xiàn)血管再通。在傳統(tǒng)溶栓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合機(jī)械取栓，可以進(jìn)一步減小血栓殘留的風(fēng)險(xiǎn)，使患者血管流通進(jìn)一步改善。血清PON-1、hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平與急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可通過(guò)指標(biāo)監(jiān)測(cè)評(píng)估患者的治療效果及預(yù)后〔10～13〕。PON-1是一種與HDL連接的鈣離子依賴(lài)型酶蛋白，能通過(guò)抑制LDL氧化修飾和抑制巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞而實(shí)現(xiàn)粥樣硬化的抵抗作用，急性腦梗死患者的血清PON-1多低于正常水平。hs-CRP是一種炎癥時(shí)相反應(yīng)蛋白，可通過(guò)血液補(bǔ)體系統(tǒng)激活泡沫細(xì)胞形成，急性腦梗死患者血清hs-CRP多高于正常水平。血小板活化因子Lp-PLA2可水解血小板活化因子和LDL，并促成泡沫細(xì)胞形成，急性腦梗死患者的血清Lp-PLA2多低于正常水平。NSE是一種神經(jīng)內(nèi)分泌型的可溶性蛋白酶，具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)作用，當(dāng)急性腦梗死患者缺血缺氧而損傷時(shí)，NSE釋放到細(xì)胞外并通過(guò)血腦屏障入血。

本研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械介入取栓術(shù)聯(lián)合rt-PA溶栓治療急性腦梗死患者的臨床療效顯著，且能有效改善血清PON-1、hs-CRP、Lp-PLA2、NSE 水平及神經(jīng)功能，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，使用安全。

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