應(yīng)用彩超合超聲彈性成像診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的價(jià)值分析

豆凱

（河南省商丘市中心醫(yī)院功能科 商丘 476000）

甲狀腺癌（TC）是人體最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，多數(shù)為乳頭狀腺癌，均由甲狀腺結(jié)節(jié)（TN）發(fā)展而來。由于TC通常具有一定的隱匿性，因而診斷TN的良惡性對(duì)預(yù)后極為重要。目前，臨床最常用的診斷方法仍是彩超（CDU）影像分析，由于其具備無創(chuàng)、簡便、成本低廉等特點(diǎn)，可為臨床提供較為豐富的診斷信息，備受醫(yī)師及患者的青睞，但惡性TN僅靠不規(guī)則形態(tài)及毛糙邊緣等影像外觀進(jìn)行區(qū)分，不僅征象非典型化與多樣化趨勢(shì)明顯，且極易受到儀器及操作者的影響，為準(zhǔn)確診斷帶來了一定的難度。近年來，新出現(xiàn)的超聲彈性成像（UE）側(cè)重于檢測(cè)目標(biāo)組織硬度分布情況，已在乳腺、前列腺和血管壁等的淺表性病變?cè)\斷中得到了廣泛應(yīng)用[1]。本研究旨在探討應(yīng)用CDU聯(lián)合UE診斷良惡性TN的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2017年6月在我院就診的144例TN患者作為研究對(duì)象，其中男性41例，女性103例；年齡22～64歲，平均年齡（46.82±12.74）歲；病程3個(gè)月～9年，平均病程（5.11±3.78）年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)及血清學(xué)指標(biāo)符合《甲狀腺疾病外科學(xué)》中TN相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2]；年齡18～65歲者；愿意同時(shí)接受CDU、UE和病理檢查者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料不全者；不愿接受甲狀腺細(xì)針穿刺（FNA）病理檢查者；頸部解剖結(jié)構(gòu)畸形或TN位于峽部者；合并其他類型癌癥者。

1.4 方法 患者取仰臥位，墊高肩部并拉伸頸部使甲狀腺充分暴露；采用SC2000型彩色多普勒超聲成像診斷儀（美國西門子公司）依次進(jìn)行CDU和UE檢查。先通過常規(guī)超聲成像進(jìn)行多切面觀察（探頭頻率設(shè)置為5～15 MHz），分別選取清晰度和TN直徑最大的二維切面圖像，記錄TN的位置、形態(tài)、縱橫比、回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、聲暈、鈣化和血流狀態(tài)等信息。切換彈性超聲成像模式，設(shè)置灰階超聲圖像與彈性超聲圖像同屏顯示，囑咐患者進(jìn)行平穩(wěn)呼吸，以超聲探頭輕觸甲狀腺外皮膚，避開血管或骨骼，移動(dòng)至興趣區(qū)域，令取樣框顯示完整的最大TN切面；通過探頭在垂直于皮膚表面的方向有節(jié)律的輕壓皮膚（壓力數(shù)值維持在3～4，輕壓頻率為1～2 Hz），觀察到多個(gè)壓力波穩(wěn)定后，凍結(jié)圖像并保存，選取最清晰的波峰處圖像進(jìn)行TN硬度分布分析。以上所得檢查結(jié)果均由2位資深主治醫(yī)師采取雙盲法進(jìn)行分析。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 觀察指標(biāo) 以FNA病理學(xué)檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較CDU、UE和CDU聯(lián)合UE的檢查結(jié)果的準(zhǔn)確率。

1.5.2 CDU檢查結(jié)果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 整理影像資料，對(duì)以下項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估：（1）TN 邊緣規(guī)整；（2）TN 縱橫比＜1；（3）囊結(jié)構(gòu)但呈高回聲；（4）條索狀或環(huán)狀血流信號(hào)。滿足以上條件≥3條者判定為良性TN，反之判定為惡性TN。

1.5.3 UE檢查結(jié)果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 整理影像資料，根據(jù)不同顏色區(qū)分，對(duì)高硬度面積進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：高硬度面積≥灶區(qū)面積的90%者判定為惡性TN，反之判定為良性TN。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FNA病理學(xué)檢查結(jié)果 144例患者經(jīng)FNA病理學(xué)檢查共檢出236枚TN，其中良性TN 130枚（55.08%），惡性TN 106枚（44.92%）。

2.2 CDU、UE和CDU聯(lián)合UE與FNA病理檢查結(jié)果比較 見表1～表3。

表1 CDU與FNA病理檢查結(jié)果比較（枚）

表2 UE與FNA病理檢查結(jié)果比較（枚）

表3 CDU聯(lián)合UE與FNA病理檢查結(jié)果比較（枚）

2.3 各檢查結(jié)果的診斷準(zhǔn)確率比較 CDU、UE和CDU聯(lián)合UE對(duì)良惡性TN鑒別診斷的準(zhǔn)確率分別為86.02%、84.32%和95.34%；CDU聯(lián)合UE對(duì)良性TN、惡性TN及總體鑒別的診斷準(zhǔn)確率均明顯高于單獨(dú)UE或單獨(dú)CDU檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；而單獨(dú)UE與單獨(dú)CDU的診斷準(zhǔn)確率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表4。

表4 各檢查結(jié)果診斷準(zhǔn)確率比較（%）

3 討論

雖然TC的發(fā)病率較低，且受到所處部位淋巴及血管分布的限制，轉(zhuǎn)移難度較大，惡性程度相對(duì)易于控制，但仍可對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存率造成較大的負(fù)面影響[3～4]，所以采取有效的預(yù)防措施至關(guān)重要。惡性TN是TC的主要演變方向，也是近乎所有甲狀腺疾病的發(fā)展趨勢(shì)，因此進(jìn)行有效的診斷，辨別TN的良惡性，是避免甲狀腺癌變的關(guān)鍵所在。

FNA病理學(xué)檢查是鑒別TN良惡性的最可靠手段，但檢查過程中需要進(jìn)行侵入性操作，患者檢查后會(huì)出現(xiàn)疼痛或出血，雖然癥狀能于數(shù)天后完全消失，但隨著人們?cè)\療要求的提高，部分患者已不愿接受FNA病理學(xué)檢查。隨著聲脈沖對(duì)組織形變位移追蹤感應(yīng)技術(shù)的不斷成熟，它已成為判斷腫瘤良惡性的重要輔助途徑，該技術(shù)是用短暫高能的聲波脈沖施加于腫瘤興趣區(qū)域，在其垂直方向產(chǎn)生剪切波，診斷儀捕獲信號(hào)后呈現(xiàn)出不同顏色的影像。CDU不僅無創(chuàng)、無輻射、檢查費(fèi)用低，且可通過影像得到TN的外觀縱橫比、內(nèi)外結(jié)構(gòu)和血流情況等對(duì)診斷有輔助意義的信息，因此目前多數(shù)醫(yī)院主要采用CDU辨別TN的良惡性。本研究結(jié)果顯示，CDU對(duì)良性TN的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90.00%，而對(duì)惡性TN的診斷準(zhǔn)確率僅有81.13%，這表明CDU在診斷惡性TN方面尚有一定的缺陷。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，同一患者很可能出現(xiàn)不同病質(zhì)的TN，CDU檢查時(shí)則可能會(huì)受到特異度及靈敏度的限制，顯示出重疊或模糊的影像[5]，加之濾泡狀與髓樣甲狀腺癌與常見的乳頭狀癌不同，其濾泡結(jié)構(gòu)或腫瘤胞質(zhì)分布較廣，質(zhì)地相對(duì)偏軟，這增加了影像分析及診斷的難度，可能導(dǎo)致部分漏診或誤診的情況。

有病理研究顯示，正常的甲狀腺濾泡組織硬度較低，而在TN的形成與惡化過程中，均伴隨纖維血管質(zhì)中的鈣化小體堆積[6]，使惡性TN的硬度明顯增大。既往臨床主要采用觸診的方式對(duì)TN的硬度進(jìn)行檢查，但由于主觀因素影響較大，不具備定性診斷的條件。本研究中，UE對(duì)良性TN的診斷準(zhǔn)確率為91.54%，對(duì)惡性TN的診斷準(zhǔn)確率僅有75.47%，而CDU聯(lián)合UE可獲得較單獨(dú)采用任一方式檢查更高的準(zhǔn)確率，說明UE是CDU鑒別TN良惡性的有效補(bǔ)充手段。武秀蘭等[7]得到了與本研究結(jié)果相似的結(jié)論，認(rèn)為UE的診斷準(zhǔn)確率與醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及操作手法息息相關(guān)，彈性顏色分布取決于外部探頭施加力度的大小，且影像分析者對(duì)顏色判斷存在個(gè)體差異，單獨(dú)采用時(shí)極易發(fā)生誤診，尤其當(dāng)TN發(fā)生部位靠近頸動(dòng)脈周圍時(shí)，受到脈搏的影響更嚴(yán)重，因此，結(jié)合其他診斷方式可獲得更高的診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，CDU聯(lián)合UE診斷可通過擴(kuò)充影像資料彌補(bǔ)單一診斷方式的缺陷，有利于提高TN的良惡性診斷準(zhǔn)確率，為臨床診治工作提供指導(dǎo)性的依據(jù)。

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[2]房林,陳磊,黃毅祥.甲狀腺疾病外科學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2015.17-26

[3]方芹,何云,楊紅,等.常規(guī)超聲結(jié)合實(shí)時(shí)超聲彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,32(6):921-923

[4]張秋生,田麗麗,張坤.實(shí)時(shí)超聲彈性成像配合常規(guī)超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)師雜志,2017,19(2):287-289

[5]薛杰,曹小麗,姜宏,等.甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)聯(lián)合超聲彈性成像對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,23(5):351-355

[6]烏蘭,石燕清,王紅春,等.常規(guī)超聲、超聲彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別中的應(yīng)用價(jià)值[J].山東醫(yī)藥,2016,56(28):96-97

[7]武秀蘭,張曦,張連花,等.常規(guī)超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲彈性成像對(duì)單發(fā)甲狀腺小結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(B12):371-373