超早期強化降壓在腦出血非手術(shù)治療中的療效觀察

尹小雨

（河南省南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 南陽 473003）

腦出血具有起病急、病情兇險、高致殘率及致死率等特點，為臨床常見急癥，發(fā)病后可經(jīng)歷血腫形成、血腫逐步擴大、血腫周圍組織水腫等病理階段。血腫擴大程度可影響患者早期神經(jīng)功能受損情況及預(yù)后[1]。導(dǎo)致血腫擴大的因素很多，其中基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）在腦出血后血腫周圍組織水腫形成及炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，其異常升高是腦組織損傷的關(guān)鍵因素[2]。本研究分析超早期強化降壓在腦出血非手術(shù)治療中對血腫擴大、血漿MMP-9及神經(jīng)功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取我院2015年2月～2017年2月收治的腦出血（發(fā)病時間4 h以內(nèi)）患者124例，按照隨機數(shù)字表法分為強化降壓組（62例）和普通降壓組（62例）。強化降壓組男38例，女24例；年齡45～72歲，平均年齡（58.76±10.72）歲；血腫量14～30 ml，平均（19.16±3.28）ml；收縮壓 169～220 mm Hg，平均（180.69±13.25）mm Hg。普通降壓組男39例，女23例；年齡44～73歲，平均年齡（59.03±10.21）歲；血腫量 15～31 ml，平均（19.22±3.43）ml；收縮壓 170～220 mm Hg，平均（180.71±13.64）mm Hg。兩組研究對象一般資料比較無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：符合腦出血相關(guān)診斷標準[3]；出血部位為基底節(jié)區(qū)、丘腦，為急性自發(fā)性出血；神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）4分及以上；入院時患者收縮壓在160～220 mm Hg，且發(fā)病時間在4 h以內(nèi)；出血量小于30ml；患者及家屬均知曉本研究并簽署同意書。排除標準：因占位性病變、血管畸形、外傷等導(dǎo)致的腦出血；近期已發(fā)缺血性腦卒中事件；伴有腦室出血、凝血功能異常；病情嚴重需急診手術(shù)治療，入院時即處于深昏迷狀態(tài)；伴心梗早期、主動脈狹窄或動靜脈分流者；嚴重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高；近期使用枸緣酸西地那非者；對研究用藥過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 普通降壓組 給予硝酸甘油注射液（國藥準字H37021469）10 mg加入5%葡萄糖溶液 250 ml中靜脈滴注，初始給藥速度5 μg/min，每3～5分鐘增加 5 μg/min，增至 20 μg/min 時則每 3～5 分鐘增加10～20 μg/min，于1 h內(nèi)將患者收縮壓控制在160～180 mm Hg，隨后調(diào)整給藥速度，保持血壓穩(wěn)定，維持用藥24 h。若患者入院時血壓低于180 mm Hg，則不給予硝酸甘油降壓。

1.3.2 強化降壓組 所有患者均于1 h內(nèi)給予硝酸甘油靜脈滴注，將收縮壓控制在130～140 mm Hg，給藥方式和劑量同普通降壓組，若患者收縮壓仍在140 mm Hg以上，則加用烏拉地爾（國藥準字H20040501）50 mg加至5%葡萄糖溶液250 ml中靜脈滴注，保持收縮壓控制在130 mm Hg左右，密切觀察患者意識、體征，若收縮壓低于110 mm Hg，則適當增加血容量或給予適量多巴胺進行升壓治療。

1.4 觀察指標 （1）通過顱腦CT檢查，觀察患者治療前及治療24 h后血腫量，血腫量等于1/2（截面積最大層面上最長血腫長徑乘以與之垂直的最大寬徑乘以血腫層面數(shù)乘以CT掃描層厚）；（2）于治療前及治療5 d后測定患者血漿MMP-9水平，抽取靜脈血3 ml，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法進行測定；（3）采用NIHSS評分評估患者神經(jīng)功能缺損情況，于治療后24 h、治療后14 d進行評定；（4）治療后隨訪3個月，采用改良Rankin量表評估患者病殘程度，0～2分為輕度及中度以下殘疾，3～5分為中重度殘疾，6分為死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗，不符正態(tài)分布的進行Mann-Whitney U檢驗，以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫量及血漿MMP-9水平比較 治療前，兩組血腫量及血漿MMP-9水平比較無顯著性差異，P＞0.05；治療24 h后，兩組血腫量均明顯縮小，強化降壓組縮小程度優(yōu)于普通降壓組，P＜0.05；治療5 d后，兩組血漿MMP-9水平均應(yīng)激性升高，但強化降壓組升高幅度低于普通降壓組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組血腫量及血漿MMP-9水平比較（x±s）

2.2 兩組NIHSS評分比較 治療后24 h，強化降壓組 NIHSS評分中位數(shù)為 10.1（8.2，12.9）分，普通降壓組中位數(shù)為 10.4（8.1，14.2）分，經(jīng) Mann-Whitney U檢驗，P＞0.05；治療后14 d，兩組NIHSS評分比較，強化降壓組中位數(shù)為5.4（3.0，10.2）分，普通降壓組為 8.1（5.2，12.0）分，經(jīng) Mann-Whitney U 檢驗，P＜0.05。

2.3 兩組病殘程度比較 強化降壓組Rankin量表評分為（1.62±0.78）分，普通降壓組評分為（2.61±1.32）分，組間比較，t=5.084，P＜0.05。

3 討論

腦出血是神經(jīng)科危重病癥，成年腦出血患病率占腦卒中發(fā)病率的10%～20%，我國每年腦出血發(fā)病率為35%～52%，是急性腦血管疾病的19%～32%。腦出血后由于病變部位、發(fā)病時間、高血壓史、血管損傷等原因可使患者出血持續(xù)或再出血，導(dǎo)致血腫不斷擴大，尤其在發(fā)病后6 h內(nèi)。國內(nèi)外研究顯示[4～5]，早期給予收縮壓控制，可有效減少患者血腫擴大趨勢，且安全可靠，耐受性好，神經(jīng)功能缺損程度低，病死率低。本研究以發(fā)病4 h內(nèi)的腦出血患者為研究對象，將硝酸甘油注射液作為控制血壓的主要藥物。本研究結(jié)果顯示，治療24 h后，兩組血腫量均明顯縮小，強化降壓組縮小程度優(yōu)于普通降壓組，P＜0.05，說明超早期強化降壓可有效抑制患者血腫擴大。有研究顯示[6]，腦出血治療后MMP-9水平與患者3個月后的病殘程度密切相關(guān)，且是患者血腫擴大的獨立危險因素，這可能與MMP-9可分解基底膜纖維黏連蛋白，造成血凝過程異常有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，治療5 d后，兩組血漿MMP-9水平均應(yīng)激性升高，但強化降壓組升高幅度低于普通降壓組，P＜0.05，說明超早期強化降壓可有效抑制患者血漿MMP-9水平快速增長。此外，治療后24 h，兩組NIHSS評分比較無顯著性差異，P＞0.05；治療后14 d，兩組NIHSS評分比較，強化降壓組中位數(shù)為5.4（3.0，10.2）分，普通降壓組為8.1（5.2，12.0）分，經(jīng) Mann-Whitney U 檢驗，P＜0.05；隨訪3個月，強化降壓組Rankin量表評分低于普通降壓組，t=5.084，P＜0.05。說明通過超早期強化降壓抑制患者血腫擴大及血漿MMP-9水平快速增長，可有效降低患者神經(jīng)功能缺損程度，改善預(yù)后。綜上所述，超早期強化降壓可有效抑制腦出血患者血腫擴大及血漿MMP-9水平快速增長，降低患者神經(jīng)功能缺損程度，改善預(yù)后，具有臨床推廣價值。

[1]洪勇.高血壓腦出血超早期強化降壓治療對血腫發(fā)展及預(yù)后影響的臨床觀察[D].石家莊:河北醫(yī)科大學(xué).2014

[2]賀燕,戴宏偉,姬林,等.腦出血大鼠血腫周圍腦組織含水量與基質(zhì)金屬蛋白酶-9、組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1及谷氨酸表達水平的關(guān)系[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2012,25(5):350-353

[3]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國腦出血診治指南(2014)[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(6):435-444

[4]Anderson CS,Chalmers J,Stapf C.Blood-pressure lowering in acute intracerebral hemorrhage.[J].New England Journal of Medicine,2013,369(13):1274-1275

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[6]陽清偉,莊曉榮,彭鋒,等.血漿基質(zhì)金屬蛋白酶9與急性高血壓性腦出血患者血腫擴大的相關(guān)性研究[J].中國腦血管病雜志,2013,10(6):312-316