米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤介入栓塞及B超監(jiān)護下清宮治療52例瘢痕妊娠的療效及安全性分析

李志琴

（河南省滑縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科 滑縣 451461）

瘢痕妊娠是既往存在剖宮產(chǎn)史，再次妊娠時孕囊著床在子宮瘢痕處的異常妊娠，早期以陰道不規(guī)則出血為主要特征，容易被誤診，后期可見子宮破裂、大出血，兇險程度高，可危及患者生命安全，及時終止妊娠是主要的治療方法[1～2]。保守藥物治療容易導(dǎo)致絨毛或胎盤組織剝離不完全和血管無法有效閉合，繼而引起大出血，嚴重者可能導(dǎo)致子宮切除，甚至危及生命[3～4]。本研究旨在分析米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤介入栓塞及B超監(jiān)護下清宮治療瘢痕妊娠的療效及安全性?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2016年10月我院收治的104例瘢痕妊娠患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組52例。觀察組年齡24～37歲，平均年齡（28.74±2.69）歲；停經(jīng)時間 46～55 d，平均停經(jīng)時間（49.42±8.52）d；既往剖宮產(chǎn)1～3次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.58±0.44）次；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間7個月～5年，距上次剖宮產(chǎn)平均時間（2.71±1.32）年。對照組年齡 24～38歲，平均年齡（29.15±2.45）歲；停經(jīng)時間47～56 d，平均停經(jīng)時間（49.76±8.58）d；既往剖宮產(chǎn) 1～3次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.61±0.47）次；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間7個月～5年，距上次剖宮產(chǎn)平均時間（2.84±1.28）年。兩組患者的年齡、停經(jīng)時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)和本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標準 既往有剖宮產(chǎn)史者；停經(jīng)時間＜70 d，尿妊娠試驗呈陽性，B超檢查可見既往剖宮產(chǎn)切口處有孕囊，血流信號強者；具備介入治療適應(yīng)證，且病灶直徑＜5 cm者；無腹腔出血癥狀者；簽訂知情同意書者。

1.3 排除標準 合并重要臟器功能不全者；對本研究藥物過敏者；伴有意識障礙，無法溝通者；患有滋養(yǎng)葉細胞疾病者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 給予米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤肌內(nèi)注射及清宮術(shù)治療。術(shù)前1周開始用藥，第1天、第3天和第5天給予注射用甲氨蝶呤（國藥準字H20054692）深部肌肉注射，注射劑量為0.4 mg/（kg·次），注射部位為臀部；術(shù)前3 d，給予米非司酮（國藥準字H20033551）口服，劑量為50 mg/次，2次/d。復(fù)查血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG），若低于1 000 U/L，則在B超監(jiān)護下進行清宮術(shù)治療；若血清β-HCG仍較高，可按原劑量補充注射甲氨蝶呤1次。

1.4.2 觀察組 給予米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤介入栓塞及B超監(jiān)護下清宮治療。米非司酮給藥方法和劑量同對照組。甲氨蝶呤介入栓塞術(shù)：手術(shù)在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下進行，患者取平臥位，常規(guī)消毒后局部麻醉，采用Seldinger’s技術(shù)穿刺右股動脈，在親水膜導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入5F RUC導(dǎo)管至左右髂內(nèi)動脈造影；顯影圖像顯示左側(cè)子宮動脈扭曲、增粗，分支增多，片狀染色時，遂超選至左側(cè)子宮動脈遠端，經(jīng)導(dǎo)管分別在左右兩側(cè)子宮動脈注入注射用甲氨蝶呤30 mg與0.9%氯化鈉注射液20 ml的混合液；隨后在透視下注入明膠海綿顆粒進行栓塞，再次造影，確認血管閉塞，增粗的血管、血管分支及片狀染色消失，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后穿刺點局部給予加壓止血，絕對臥床24 h，術(shù)側(cè)下肢制動12 h，密切監(jiān)測雙側(cè)足背動脈的搏動情況及末梢循環(huán)（包括皮溫、色澤等）；常規(guī)抗感染；動態(tài)監(jiān)測血清β-HCG水平；彩超觀察瘢痕處病灶及血流情況。術(shù)后3 d內(nèi)或血清β-hCG降至入院時1/2或1/3時于B超監(jiān)護下行清宮術(shù)，并進行病理學(xué)檢查。

1.5 觀察指標 觀察兩組的術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間、不良反應(yīng)發(fā)生情況及術(shù)后β-HCG水平恢復(fù)正常（0～3 mIU/ml）的時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各臨床指標比較 觀察組的術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間和血清β-HCG恢復(fù)正常時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組各臨床指標比較（x±s）

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)下腹墜痛2例，低熱2例，惡心、嘔吐2例，乏力1例，白細胞輕度減少1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%（8/52）；對照組出現(xiàn)下腹墜痛3例，低熱2例，惡心、嘔吐5例，乏力5例，白細胞減少2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為32.69%（17/52）：觀察組的不良發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=4.265，P＜0.05。

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕妊娠的發(fā)生率也呈逐步上升的趨勢，是異位妊娠的特殊類型，發(fā)生原因多與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良、內(nèi)膜修復(fù)不佳等有關(guān)，是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥[5]。隨著孕囊的不斷生長，若孕囊組織侵入瘢痕肌層，則易導(dǎo)致破裂穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，臨床治療難度較大，風(fēng)險較高[6]。因此，及時給予安全有效的治療臨床意義重大。

米非司酮是一種孕激素受體拮抗劑，通過與孕酮競爭受體，發(fā)揮抑制孕酮維持蛻膜發(fā)育的作用，使胚囊從蛻膜剝離，還可抑制滋養(yǎng)葉細胞增殖。甲氨蝶呤為葉酸還原酶抑制劑，用于抗代謝治療，滋養(yǎng)葉細胞對甲氨蝶呤具有高度敏感性，甲氨蝶呤可抑制滋養(yǎng)葉細胞的生長，促進胚胎組織的萎縮和凋亡[7]。子宮動脈介入栓塞術(shù)是在保證毛細血管網(wǎng)正常的情況下，栓塞片狀異常染色的血管分支，且血栓可在栓塞術(shù)后逐漸被吸收，不影響子宮動脈正常血流。經(jīng)導(dǎo)管將甲氨蝶呤注入子宮動脈可直達病灶，藥物濃度高，在短時間內(nèi)可使胚胎組織萎縮、凋亡，使血清β-HCG更快下降，且不良反應(yīng)少，栓塞術(shù)后及時給予B超監(jiān)護下清宮可有效避免子宮破裂、穿孔、大出血等現(xiàn)象的發(fā)生，安全性高[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間和血清β-HCG恢復(fù)正常時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的不良發(fā)生率為15.38%，低于對照組的32.69%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。由此可見，米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤介入栓塞及B超監(jiān)護下清宮治療瘢痕妊娠療效顯著，術(shù)中出血量少，術(shù)后不良反應(yīng)小，恢復(fù)時間快，預(yù)后好，終止妊娠效果佳，可在清除妊娠組織、修復(fù)瘢痕的同時，最大限度地保留患者的生育能力。

[1]Song JW,Ju DH,Yi SW,et al.A large intrauterine vascular lesion developing after the successful treatment of a cesarean scar pregnancy with methotrexate injection[J].J Clin Ultrasound,2018,46(3):222-226

[2]Calì G,Timor-Tritsch IE,Palacios-Jaraquemada J,et al.Outcome of Cesarean scar pregnancy managed expectantly:systematic review and meta-analysis[J].Ultrasound Obstetrics Gynecology,2018,51(2):169-175

[3]倪娟,裘雅芬.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠兩種保守性治療方法療效比較[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(12):951-953

[4]蔣亞玲.中西醫(yī)結(jié)合保守治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志(電子版),2016,4(2):169-170

[5]方潔,尚麗新.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病因及診療研究進展[J].人民軍醫(yī),2015,58(4):445-447

[6]劉葉廷.甲氨蝶呤化療與子宮動脈栓塞治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的療效比較[J].河北醫(yī)藥,2014,36(16):2474-2476

[7]張清偉,宋佳玉,趙曉,等.超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤囊內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床研究 [J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2015,16(2):169-171

[8]韓春花,李鳳瓊,馮琳.子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床療效分析 [J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2017,21(5):611-612