鉬靶和超聲及MRI對乳腺癌的診斷價值多中心研究及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價

陽君， 趙欣， 蘇丹柯， 金觀橋， 謝東， 劉麗東

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及死亡率呈逐年上升的趨勢，在我國，每年女性乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的12.2%和9.6%，嚴(yán)重威脅婦女的身心健康[1,2]。因此，早期準(zhǔn)確診斷乳腺癌并及時給予適當(dāng)治療至關(guān)重要。目前，針對乳腺癌早期診斷的影像學(xué)檢查方法主要包括乳腺X線鉬靶攝影(mammography，MG)、超聲(ultrasonography，US)及MRI檢查，但不同影像學(xué)檢查方法的費用相差懸殊、診斷效能不盡相同，且國內(nèi)外針對乳腺癌影像學(xué)檢查方法的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究鮮有報道。因此，本研究旨在分析乳腺鉬靶、超聲、MRI 3種影像診斷技術(shù)及其不同聯(lián)合方案對乳腺癌診斷的臨床應(yīng)用價值及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)意義，以期尋找出最經(jīng)濟、有效的檢查方案。

材料與方法

1.研究對象及入組條件

搜集2011年10月-2016年9月期間在廣西壯族自治區(qū)4所三級甲等醫(yī)院就診的乳腺疾病患者559例，共586個病灶，所有患者均為女性，年齡16～79歲，中位年齡48歲。按以下入組標(biāo)準(zhǔn)納入研究：①臨床乳腺觸診檢查提示乳腺占位；②所有患者均行鉬靶、超聲及MRI 檢查；③檢查時間均為術(shù)前、月經(jīng)后1～2周進行，且檢查前均未采取任何治療；④患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實。

2.檢查方法及圖像分析

乳腺鉬靶采用PLANMED Nuance、PLANMED Sophie常規(guī)拍攝雙側(cè)乳腺軸位(CC)及側(cè)斜位(MLO)片，應(yīng)用自動參數(shù)選擇技術(shù)，根據(jù)乳腺的厚度、密度自動轉(zhuǎn)換陽極靶面及曝光條件。

超聲檢查采用GE LOG E9/E8、東芝Aplio 300或飛利浦6422超聲診斷儀，分別行縱、橫和扇形切面掃查乳房各個象限，尤其注重腋尾部，同時掃查腋窩。觀察腫塊的形態(tài)學(xué)特征，并使用彩色多普勒血流顯像檢測腫塊血流情況。

MRI檢查采用Siemens Avanto 1.5T、Definition3.0T、Symphony 1.5T、Philips Achieval 1.5T/3.0T MRI掃描儀，先行常規(guī)MRI軸面平掃，包括T1WI、T2WI壓脂及DWI序列。以高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入非離子型對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)， 劑量0.1 mmol/kg， 速率2 mL/s，對比劑團注結(jié)束后以相同速率注入20 mL生理鹽水。增強前行蒙片掃描，注入對比劑后延遲25 s連續(xù)掃描5次。

將所有患者的鉬靶、超聲、MRI、鉬靶和超聲、鉬靶和MRI及超聲和MRI 6種影像學(xué)檢查方案資料進行獨立評估，每種方案資料均由3名副高及以上職稱的影像診斷醫(yī)師進行分析，診斷病灶是否為乳腺癌，意見不同時，以2名醫(yī)師認(rèn)同的意見作為診斷結(jié)果。所有病例均以病理學(xué)診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

3.研究方法

檢查成本：本研究中各種影像學(xué)檢查費用(C)均以現(xiàn)行三級甲等醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)計算。鉬靶檢查成本為雙側(cè)乳腺200元/人，超聲檢查成本為78.2元/人，MRI檢查成本為1286.99元/人。

成本-效果比：本研究選擇的效果指標(biāo)為診斷準(zhǔn)確率(E)；計算每獲得一個效果單位的費用指標(biāo)，主要計算成本效果比(cost-effectiveness ratio,CER)。計算公式為：CER=C/E。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

利用四格表及受試者工作特性曲線(receiver operating characteristic,ROC)分別計算并評估鉬靶、超聲、MRI、鉬靶和超聲、鉬靶和MRI及超聲和MRI 6種影像學(xué)檢查方案對乳腺癌的診斷效能；統(tǒng)計并比較6種診斷方案的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)(成本-效果比)。統(tǒng)計學(xué)軟件使用Medcalc 15.6.1，且P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.六種檢查方案對乳腺癌的診斷效能

經(jīng)病理證實586個病灶中乳腺癌485個，乳腺良性腫瘤或炎性病變101個。鉬靶、超聲、MRI、“鉬靶和超聲”、“鉬靶和MRI”及“超聲和MRI”6種檢查方案診斷乳腺癌的診斷效能指標(biāo)見表1；其中以MRI的診斷效能最高，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確率及ROC曲線下面積分別為98.35%、73.27%、94.03%及0.858(圖1)。

表1 6種影像學(xué)檢查方案的診斷效能

2.六種檢查方案的成本-效果分析

6種檢查方案的成本-效果比最低的是單純超聲檢查，最高的是“鉬靶和MRI”檢查(表2)。

表2 6種影像學(xué)檢查方案的成本-效果分析

討 論

隨著我國新醫(yī)改政策的出現(xiàn)，單病種付費項目也在整個醫(yī)療界盛行開來?？茖W(xué)管理醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本，達到在確保實現(xiàn)一定醫(yī)療質(zhì)量的前提下使患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)最低，已成為醫(yī)療界努力追尋的目標(biāo)[3]。因此，針對發(fā)病率及死亡率較高的乳腺癌患者，利用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)成本-效果分析方法篩選出經(jīng)濟、科學(xué)、合理的乳腺癌檢查方案，不僅順應(yīng)了我國新醫(yī)改政策的發(fā)展需要，而且對減輕乳腺癌患者及其家庭乃至整個社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)都具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示采用單一MRI檢查較單一鉬靶攝影及超聲檢查具有較高的診斷效能，這一發(fā)現(xiàn)不僅與先前國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果相符[4-8]，也進一步證實了MRI檢查方法對乳腺病變的診斷優(yōu)勢。MRI軟組織分辨率高于超聲及鉬靶檢查，明顯提高了乳腺病變診斷的敏感性；且多序列、多方位、多參數(shù)的成像方法也較鉬靶攝影及超聲二維圖像更能清楚的觀察病灶，提高乳腺病變的診斷準(zhǔn)確性；再者MRI常規(guī)掃描聯(lián)合多功能成像技術(shù)掃描如DWI等較單純形態(tài)學(xué)診斷方法(鉬靶及超聲)對乳腺良惡性病變的診斷價值更高；因此，采用單一MRI檢查較單一鉬靶及超聲檢查具有較高的診斷效能。本組研究還顯示單一MRI檢查對乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率也高于兩兩聯(lián)合的3種檢查方案，筆者分析得出這一結(jié)果的原因可能是由于①乳腺鉬靶攝影是組織重疊成像，不僅對于病變內(nèi)及其周圍的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示較差，而且受不同個體內(nèi)乳腺腺體含量影響較大；②超聲檢查在診斷乳腺癌的準(zhǔn)確性上很大程度取決于操作者的個人經(jīng)驗、手法及認(rèn)真程度，整體性比較差。因此，本組研究中鉬靶和MRI及超聲和MRI的診斷準(zhǔn)確率均低于單一MRI檢查。但本研究數(shù)據(jù)也顯示兩兩聯(lián)合的檢查方法明顯提高了對乳腺癌的診斷敏感度，這也證實了不同的檢查方法可以互補不足。

圖1 6種影像學(xué)檢查方案的ROC曲線。

本組研究中衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)數(shù)據(jù)顯示鉬靶、超聲、MRI、鉬靶和超聲、鉬靶和MRI及超聲和MRI 6種影像學(xué)檢查方案的成本-效果比分別為2.61、0.95、13.69、3.15、16.05、14.73，其中成本-效果比最低的是單純超聲檢查(0.95)，最高的是鉬靶和MRI檢查(16.05)。筆者認(rèn)為超聲檢查雖然其軟組織分辨率不及MRI檢查，但較乳腺鉬靶可有明顯提高，且不受腺體致密程度影響，在辨別病灶的囊、實性以及有無包膜、內(nèi)部血流特征等定性診斷征象上占有絕對優(yōu)勢。加之，超聲檢查價格低廉、操作簡單。因此，成本-效果比相對于其他檢查方案較低，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度出發(fā)，超聲檢查更適合在保障一定診斷效能的前提下，節(jié)約乳腺疾病患者的檢查費用，可作為乳腺癌診斷首選。乳腺鉬靶攝影雖然診斷效能最低、檢查費用較超聲檢查高，但仍具有其特定優(yōu)勢。大量學(xué)者[4,9,10]發(fā)現(xiàn)鉬靶攝影能清晰顯示乳腺內(nèi)的微小鈣化灶，對鈣化的檢出率幾乎達到 100%，同時，鉬靶攝影可以比較全面正確地反映整個乳腺的大體解剖結(jié)構(gòu)。因此，鉬靶攝影也已成為國際公認(rèn)的檢測早期乳腺癌的有效方法[9]。MRI檢查診斷效能最高，但檢查費用也相對較高，因此，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度考慮，盡管MRI成本-效果比較高，但因其診斷效能最佳，故在經(jīng)濟條件允許的情況下，建議首選MRI為臨床提供可靠的信息。

本研究的局限性：①本研究尚未針對不同類型乳腺組織進行分別研究，難免在一定程度上影響各檢查技術(shù)的診斷準(zhǔn)確性；②本研究僅涉及乳腺癌與乳腺良性病變的鑒別，尚未涉及乳腺癌具體病理類型及乳腺各良性病種的鑒別；③CT檢查作為影像學(xué)檢查技術(shù)的一種，尚未納入本組研究調(diào)查中；有鑒于此，在進一步研究中以期彌補上述不足，以提高乳腺癌衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的準(zhǔn)確性。

參考文獻：

[1] Fan L,Strasser-Weippl K,Li J,et al.Breast cancer in China[J].The Lancet Oncology，2014，15(7):e279-e289.

[2] 張保寧，陳萬青，張希，等.中國乳腺癌防控形勢面臨挑戰(zhàn)[J].中華腫瘤雜志，2016，38(10):798-800.

[3] 楊翼帆.醫(yī)院實行單病種付費的管理模式及策略分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13(2):24-25.

[4] 袁紅梅，余建群，褚志剛，等.動態(tài)增強MRI、超聲及X射線對乳腺良惡性病灶診斷的對比研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22(2):246-250.

[5] 王芳清，丁仁海，郭慶，等.鉬靶X線和MRI對乳腺癌診斷符合率對比Meta分析[J].中國婦幼保健，2016，31(22):4893-4896.

[6] Pediconi F,Catalano C,Roselli A,et al.The challenge of imaging dense breast parenchyma:is magnetic resonance mammography the technique of choice? A comparative study with x-ray mammography and whole-breast ultrasound[J].Invest Radiol，2009，44(7):412-421.

[7] 潘音樺，黃瑜，李杰華.乳腺癌的超聲與增強MRI應(yīng)用ROC曲線對比研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017,14(11):37-40.

[8] 張曉，湯光宇，葉雯，等.乳腺癌的比較影像學(xué)研究[J].實用放射學(xué)雜志，2014，30(3):434-438.

[9] 張洪營，柳杰，張連連，等.乳腺疾病的影像學(xué)檢查方法的臨床應(yīng)用研究[J].實用放射學(xué)雜志，2015，31(1):143-146.

[10] 張秉宜，張郁林，韓玲，等.高頻彩超及X線鉬靶檢查對乳腺原位癌早期診斷價值的對照分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2015，26(1):14-17.