中心靜脈壓力波形指導(dǎo)耐高壓注射型經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管尖端定位的臨床應(yīng)用

孫媛媛，倪春湘，陳貝，楊翠，呂景麗

(1.徐州市中心醫(yī)院 胸外科，江蘇 徐州 221009；2.徐州市中心醫(yī)院 放療科；3.徐州市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科)

耐高壓注射型經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(power peripherally inserted central catheter，Power PICC)置管具有安全、創(chuàng)傷小、穿刺成功率高、可靠留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，其內(nèi)腔大、流速快，具備可監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用高壓注射造影劑的功能[1-4]，被逐漸應(yīng)用于重癥患者。對(duì)于氣管切開(kāi)患者或頸部、腹股溝置管患者，有學(xué)者[5]認(rèn)為，PICC與中心靜脈置管(central venus catheter,CVC)相比，可降低導(dǎo)管留置期間導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)的發(fā)生率。PICC導(dǎo)管尖端的位置與堵管、化學(xué)性靜脈炎、血栓、心律失常等并發(fā)癥密切相關(guān)[6-11]，各項(xiàng)指南和標(biāo)準(zhǔn)均推薦導(dǎo)管尖端的位置應(yīng)達(dá)到上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處[12]。目前，導(dǎo)管尖端的定位方法主要是在置管后行胸部X光線攝片、心臟超聲和CT檢查等，當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管過(guò)淺、打折、誤入小血管等問(wèn)題時(shí)，需要調(diào)整后重復(fù)攝片，增加了導(dǎo)管感染的機(jī)會(huì)。2010年Smith等采用心電定位法引導(dǎo)PICC穿刺[13-14]，取得了顯著效果。趙林芳等[15]采用心電圖特異性P波形態(tài)變化來(lái)輔助瓣膜式PICC尖端定位，根據(jù)P波形態(tài)變化研究導(dǎo)管后撤的時(shí)機(jī)和長(zhǎng)度，引導(dǎo)導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈下1/3處。而壓力傳感器是用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈有創(chuàng)血壓及肺動(dòng)脈楔壓的換能器，放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，通過(guò)尖端帶氣囊的導(dǎo)管隨血流漂至肺動(dòng)脈時(shí)描記到特征性壓力波形來(lái)指示導(dǎo)管所在位置，從而指導(dǎo)導(dǎo)管的放入。借用這個(gè)原理，可利用壓力傳感器來(lái)對(duì)Power PICC尖端進(jìn)行定位，PICC尖端位于上腔靜脈時(shí)，壓力傳感器能測(cè)出中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)標(biāo)志性的壓力波形和數(shù)值。2015年1月至2016年2月，徐州市中心醫(yī)院應(yīng)用壓力傳感器直接連接Power PICC導(dǎo)管管腔，測(cè)定外周靜脈和中心靜脈壓力辨別波形改變，從而對(duì)Power PICC導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2015年1月至2016年2月，在徐州市中心醫(yī)院住院行Power PICC置管的68例患者為研究對(duì)象，其中男43例、女25例，年齡36～74歲，平均(45.7±8.45)歲；重型顱腦損傷患者24例，高血壓腦出血患者21例，肺部感染患者11例，呼吸衰竭8例，脊髓損傷患者3例，中毒性腦病患者1例；深昏迷患者3例，輕中度昏迷22例，意識(shí)模糊患者26例，意識(shí)清醒患者15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥監(jiān)護(hù)患者；靜脈輸注血管活性藥物或其他高滲透壓藥物，需要監(jiān)測(cè)CVP的患者；自愿加入本研究。按隨機(jī)數(shù)字表法將68例患者分為觀察組和對(duì)照組各34例，兩組患者的性別、年齡、疾病種類等一般資料，經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 材料 兩組患者所用導(dǎo)管均為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的耐高壓注射型經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管長(zhǎng)度55 cm，均行置管前修剪；巴德中心靜脈套件(塞丁格穿刺針及引導(dǎo)架)1套、巴德視銳V超聲。觀察組另備多功能帶有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)儀(飛利浦監(jiān)護(hù)儀)1臺(tái)及有創(chuàng)測(cè)壓導(dǎo)線、深圳益心達(dá)壓力傳感器1套、生理鹽水250 ml。

1.2.2 置管操作 兩組患者均在超聲引導(dǎo)下行塞丁格穿刺Power PICC導(dǎo)管置入，首選肘上的貴要靜脈，次選肱靜脈，操作者由經(jīng)過(guò)江蘇省護(hù)理學(xué)會(huì)培訓(xùn)具有PICC置管資質(zhì)的主管護(hù)師擔(dān)任。置管后Power PICC導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈下1/3處到上腔靜脈與右心房的連接處之間具體為理想置管深度，判斷為置管位置準(zhǔn)確。對(duì)照組采用置管前體表測(cè)量后置管，將導(dǎo)管送至體表測(cè)量預(yù)計(jì)長(zhǎng)度，超聲觀察判斷導(dǎo)管未異位至頸內(nèi)靜脈，用無(wú)菌敷貼固定后進(jìn)行床邊放射檢查；若位置不準(zhǔn)確予重新調(diào)整置管。觀察組在穿刺成功后，生理鹽水250 ml連接一次性無(wú)菌壓力傳感器排氣，同時(shí)連接有創(chuàng)測(cè)壓導(dǎo)線和導(dǎo)管管腔監(jiān)測(cè)壓力波形改變，根據(jù)壓力波形改變將導(dǎo)管放至相應(yīng)深度。撤導(dǎo)絲、10 U肝素水封管，以無(wú)菌敷料固定導(dǎo)管，進(jìn)行床邊放射檢查確認(rèn)位置。記錄置管過(guò)程、出現(xiàn)不同壓力波形形態(tài)時(shí)的導(dǎo)管長(zhǎng)度及最終置入導(dǎo)管長(zhǎng)度。

1.2.3 典型CVP波形的獲得和分析 當(dāng)PICC導(dǎo)管穿刺成功后，用加壓輸液袋使生理鹽水250 ml連接一次性無(wú)菌壓力傳感器排氣，同時(shí)連接有創(chuàng)導(dǎo)線和PICC管腔，選擇動(dòng)脈壓力波形，30 mmHg以內(nèi)標(biāo)尺，方便觀察波形和數(shù)值。此時(shí)緩慢送管，并停頓幾次，使導(dǎo)管順著血流方向漂浮，觀察壓力傳感器測(cè)定的壓力波形。CVP各波形包括A波(由右心房收縮產(chǎn)生，出現(xiàn)于心電圖P波之后)、C波(三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生)、X波(心房舒張時(shí)容量減少)、V波(房室瓣關(guān)閉，上下腔靜脈回流至右心房的血產(chǎn)生的壓力)、Y波(三尖瓣開(kāi)放，右心房排空)。典型的CVP波形出現(xiàn)后再根據(jù)上腔靜脈長(zhǎng)度來(lái)確定導(dǎo)管尖端位置。有研究[16]表明，上腔靜脈垂直距離與身高成呈正相關(guān)，與年齡、體質(zhì)量無(wú)顯著相關(guān)性。我國(guó)18～60歲健康成年人的身高平均為(1.65±0.07)m，上腔靜脈長(zhǎng)約5～7 cm，右側(cè)頭臂靜脈長(zhǎng)約2～3 cm，上腔靜脈由左右頭臂靜脈斜行在右側(cè)第一胸肋結(jié)合處的后方匯合而成。在置管過(guò)程中結(jié)合上腔靜脈和頭臂靜脈的長(zhǎng)度判斷尖端到達(dá)位置。術(shù)中識(shí)別PICC導(dǎo)管尖端位置：調(diào)零后，打開(kāi)三通，監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)較平坦的波形，記錄數(shù)值為V1 值，為外周靜脈靜脈壓力，并持續(xù)監(jiān)測(cè)記錄；當(dāng)出現(xiàn)較外周靜脈起伏的不典型CVP波形時(shí)，考慮導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈，測(cè)值及波形，記錄為R1；繼續(xù)插入導(dǎo)管，結(jié)合身高再置入4～6 cm時(shí)出現(xiàn)典型的CVP波形改變時(shí)，記錄數(shù)值為為R2，此處即為導(dǎo)管的最佳位置，上腔靜脈入右心房入口處，同時(shí)觀察是否出現(xiàn)較CVP波形高大的右室壓波形，必要時(shí)進(jìn)行后撤。如果導(dǎo)管到達(dá)第2肋間時(shí)未出現(xiàn)CVP壓力波形改變，則后撤導(dǎo)管10～15 cm，調(diào)整體位后再次緩慢送管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)置管位置準(zhǔn)確率：比較兩組患者置管位置準(zhǔn)確率，即導(dǎo)管尖端位于理想深度的數(shù)量除以置管總數(shù)；導(dǎo)管異位，即導(dǎo)管尖端位置未到達(dá)上腔靜脈。對(duì)照組常規(guī)X線定位，觀察組利用X線及壓力傳感器監(jiān)測(cè)壓力波形雙重確定位置。從胸片看，腔靜脈-心房聯(lián)合處(cavor-atrial junction，CAJ)通常位于第3或第4肋間，大約位于氣管支氣管角下5 cm，氣管隆突下3～4 cm，采用標(biāo)尺測(cè)量胸片上導(dǎo)管尖端位于隆突下方的距離，在隆突下0～4 cm內(nèi)定義為導(dǎo)管位置準(zhǔn)確。觀察組導(dǎo)管逐漸進(jìn)入上腔靜脈的心電監(jiān)護(hù)儀上的壓力波形變化，見(jiàn)圖1。(2)置管時(shí)間：比較兩組患者的操作時(shí)間，即從超聲選擇時(shí)間到置管成功確認(rèn)位置可以輸液的時(shí)間。(3)并發(fā)癥的發(fā)生情況：比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎、CRBSI、導(dǎo)管相關(guān)性血栓及導(dǎo)管堵塞等。

圖1 導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈的心電監(jiān)護(hù)儀上的壓力波形變化

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管位置準(zhǔn)確率的比較 對(duì)照組有6例患者發(fā)生導(dǎo)管異位，其中2例異位于頸內(nèi)靜脈，1例異位于腋靜脈，1例異位至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈，1例發(fā)生鎖骨下靜脈內(nèi)返折，1例位于上腔靜脈入口處，置管位置準(zhǔn)確率為82.4%。觀察組1例異位于上腔靜脈上1/3處，其余均在第6～8胸椎，置管位置準(zhǔn)確率為97.1%。兩組患者的置管準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.981，P<0.05)。

2.2 兩組患者置管時(shí)間比較 觀察組和對(duì)照組患者的置管時(shí)間分別為(20.3±2.4)、(24.3±4.4)min,兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.715，P<0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 見(jiàn)表1。兩組置管患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討論

3.1 Power PICC在ICU中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛 Power PICC采用強(qiáng)化聚氨酯材料，耐高壓，具有良好的生物相容性，進(jìn)入血液后逐漸變軟，減少了導(dǎo)管對(duì)血管壁的機(jī)械性摩擦，有利于減少靜脈炎的發(fā)生；同時(shí)其導(dǎo)管管腔多、管徑大、流速高，可以長(zhǎng)期留置(6～12個(gè)月)[17-18]。趙玉鳳等[19]的研究顯示,鎖骨下雙腔CVC單腔流速分別為318 ml/h和240 ml/h，總流速為558 ml/h；而雙腔Power PICC有更大的內(nèi)徑，5Fr雙腔Power PICC的重力流速可達(dá)到578 ml/h，加壓后最大輸注速度達(dá)到5 ml/s，能夠滿足CVP監(jiān)測(cè)、多通道疊加給藥的治療需求，在一些反復(fù)發(fā)作性疾病的治療中(如 COPD、呼吸衰竭、腦血管意外、重度顱腦損傷、感染休克等)發(fā)揮了良好的作用。

3.2 壓力傳感器在Power PICC導(dǎo)管尖端定位中的探索 臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，在ICU中PICC的應(yīng)用也會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥，且存在一定的局限性，如常導(dǎo)致靜脈炎，穿刺部位滲血、血腫、感染、血栓形成、血栓癥、臂動(dòng)靜脈瘺管、神經(jīng)損傷、心律失常、導(dǎo)管尖端異位等相關(guān)并發(fā)癥[20-21]。準(zhǔn)確的PICC尖端定位大大減少了置管后各種并發(fā)癥的發(fā)生。壓力傳感器是用于監(jiān)測(cè)CVP、動(dòng)脈有創(chuàng)血壓及肺動(dòng)脈楔壓的換能器，放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，通過(guò)尖端帶氣囊的導(dǎo)管隨血流漂至肺動(dòng)脈時(shí)描記到特征性壓力波形來(lái)指示導(dǎo)管所在位置，從而指導(dǎo)導(dǎo)管的放入。借用這個(gè)原理，可利用壓力傳感器來(lái)對(duì)PICC尖端進(jìn)行定位，PICC尖端位于上腔靜脈時(shí)，壓力傳感器能測(cè)出CVP標(biāo)志性的壓力波形和數(shù)值。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時(shí)壓力波形出現(xiàn)典型的CVP波形，結(jié)合上腔靜脈長(zhǎng)度成人約5～7 cm再置入4～6 cm，能夠較為準(zhǔn)確地使Power PICC尖端到達(dá)理想位置，提高了導(dǎo)管尖端到位率。使用一次性無(wú)菌換能器符合無(wú)菌操作要求，減少了調(diào)整導(dǎo)管污染機(jī)會(huì)增加的可能性，同時(shí)減少反復(fù)攝片檢查帶來(lái)的費(fèi)用增加，為Power PICC導(dǎo)管尖端定位提供新的選擇途徑。

3.3 CVP波形的識(shí)別定位和心電導(dǎo)引定位的差異和優(yōu)勢(shì) 本研究顯示，壓力傳感器監(jiān)測(cè)壓力波形改變可以指導(dǎo)定位Power PICC導(dǎo)管是否進(jìn)入上腔靜脈，并引導(dǎo)導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈下1/3處，而護(hù)士對(duì)于CVP波形的判斷是該研究需要掌握的內(nèi)容。重癥監(jiān)護(hù)患者需行CVP監(jiān)測(cè)，同時(shí)作為置入PICC導(dǎo)管時(shí)的定位器材，符合無(wú)菌操作要求，未額外增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相比較心電定位法引導(dǎo)PICC穿刺方法，在操作時(shí)均需要進(jìn)入較深，常常達(dá)到右心房?jī)?nèi)后再進(jìn)行后撤，對(duì)于危重的患者有增加心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，作者認(rèn)為利用壓力傳感器監(jiān)測(cè)CVP波形，對(duì)于Power PICC導(dǎo)管尖端進(jìn)行實(shí)時(shí)定位，更為適合重癥監(jiān)護(hù)室的患者。但由于本研究樣本量較小，未開(kāi)展大規(guī)模研究，該方法的靈敏度和特異度仍需要更多的研究者繼續(xù)進(jìn)行探索。

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