內(nèi)鏡引導(dǎo)下截斷莖突1例

李 濤 白銘宇 于小寧 謝華順 宋 昱 劉仲奇

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

莖突綜合征(styloid process syndrome)是因為莖突過長、方位或形態(tài)異常等因素，致使與其臨近的肌肉、血管、神經(jīng)及黏膜等結(jié)構(gòu)相抵觸，產(chǎn)生咽部異物感、咽部疼痛感、反射性耳痛、舌咽神經(jīng)痛、頭頸部疼痛和涎腺分泌增多等癥狀[1]。由于臨床表現(xiàn)差異較大，缺乏典型癥狀，故常誤診誤治[2]。本例反復(fù)于外院就診7年均未確診，2017年10月就診我院后予以相應(yīng)的診斷和治療，于內(nèi)鏡引導(dǎo)下截斷莖突，報道如下。

1 臨床資料

患者男，53歲，以“持續(xù)左側(cè)咽痛、異物感7年”為主訴于2017年10月26日入院。否認(rèn)咽部異物史。7年來多次外院就診，均診為“慢性咽喉炎，慢性扁桃體炎”，給予藥物治療，癥狀無明顯改善。體格檢查：雙側(cè)扁桃體Ⅰ度，慢性充血，隱窩內(nèi)可見少量栓塞物，左側(cè)扁桃體中部觸診壓痛明顯。莖突CT示：右側(cè)莖突長約75.9 mm，與矢狀面夾角約25.8°；左側(cè)莖突長約72.3 mm，與矢狀面夾角約26.6°(圖1，圖2)。術(shù)前診斷：莖突綜合征；慢性扁桃體炎。10月30日在全麻下行雙側(cè)扁桃體切除及內(nèi)鏡輔助左側(cè)莖突截斷術(shù)。低溫等離子刀(G33E51，北京杰西慧中科技有限公司)切除雙側(cè)扁桃體后，于左側(cè)扁桃體窩內(nèi)可觸及左側(cè)過長的莖突中部，無法觸及尖端，用低溫等離子刀于左側(cè)扁桃體窩中下部沿莖突中部投影處做一直徑約2 cm切口，進(jìn)入咽旁間隙，在0°內(nèi)窺鏡(IMAGE 1 HD, Karl Storz，德國)下暴露左側(cè)莖突中部(圖3)，低溫等離子刀將莖突截斷約1.5 cm，用可吸收縫線縫合3針關(guān)閉切口。術(shù)后靜脈點滴頭孢米諾1 g每日2次，口服雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg每晚1次，3天。術(shù)后第1天訴雙側(cè)傷口處疼痛、吞咽痛明顯，術(shù)前左側(cè)咽部鈍痛消失，無異物感。術(shù)后第3天咽痛、吞咽痛減輕，術(shù)前不適癥狀消失，?？企w格檢查見術(shù)區(qū)傷口無感染，出院。繼續(xù)口服頭孢克洛0.25 g每日3次4天，雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg必要時。術(shù)后2周復(fù)查，訴術(shù)前左側(cè)咽痛、異物感等癥狀消失。術(shù)后隨訪3個月，癥狀無復(fù)發(fā)。

圖1 莖突冠狀位CT，箭頭所指為過長的左側(cè)莖突 圖2 莖突CT三維重建，箭頭指雙側(cè)莖突過長，接近舌骨水平 圖3 內(nèi)窺鏡下暴露左側(cè)莖突中段(箭頭)

2 討論

莖突綜合征也稱Eagle綜合征，患病率1.4%～30.0%[3]，多發(fā)生于中年及中年以后的女性，90%的患者發(fā)病年齡為40～59歲[4]。國人莖突平均長度為2.5 cm，莖突過長者占4%，而有癥狀者只占莖突過長人群中的4%，目前國內(nèi)多以莖突長度≥2.5 cm作為診斷莖突綜合征的標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。同時，還須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，尤其是扁桃體部位的壓痛，才能做出莖突綜合征的診斷[5]。本例病程長達(dá)7年，多次被誤診為“慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎”，藥物治療效果欠佳，究其原因是耳鼻喉科大夫?qū)ηo突綜合征未引起足夠重視，對于咽部不適明顯、藥物治療欠佳時，扁桃體觸診及影像學(xué)檢查很有意義。本例CT示左側(cè)莖突長約7.2 cm，接近舌骨水平，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過診斷標(biāo)準(zhǔn)，較為罕見，為該病例的特殊之處。

莖突綜合征的治療包括保守治療及手術(shù)治療。保守治療包括口服非甾體類抗炎藥、抗驚厥、抗抑郁等藥物或局部注射類固醇激素等[6]。手術(shù)治療包括經(jīng)口途徑切斷莖突和經(jīng)頸部途徑切斷莖突[1]。經(jīng)口途徑切斷莖突適合在咽部摸到硬性隆起者[7]。經(jīng)頸部途徑切斷莖突適合于在咽部不能摸到硬性隆起，或者雖然能夠摸到，但是由于位置較高經(jīng)口手術(shù)困難者，或莖突體積小、易擺動的骨不連的莖突等[8]。患者的主觀不適是診斷莖突綜合征的重要依據(jù)，雖然雙側(cè)莖突過長常見，但患者常表現(xiàn)為單側(cè)癥狀[9]。本例雖然雙側(cè)莖突均過長，但右側(cè)莖突未引起患者不適，未予處理。本例采取內(nèi)鏡下經(jīng)口等離子刀扁桃體切除后截短左側(cè)莖突的手術(shù)方式。經(jīng)口途徑較經(jīng)頸外途徑有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[10]。內(nèi)鏡輔助可以盡可能小切口、微創(chuàng)地暴露莖突，同時由于內(nèi)鏡具有照明充足及局部放大的作用，也可很好地辨識莖突周圍解剖結(jié)構(gòu)，配合等離子刀的使用，可以加快手術(shù)進(jìn)程，減少局部創(chuàng)傷及出血，盡可能避免損傷頸部大的血管[11]。經(jīng)口入路往往不能將過長的莖突完全暴露，但只要切除一部分莖突，患者的癥狀即可完全或部分消失[12]。本例術(shù)中截斷左側(cè)莖突中部約1.5 cm，相比于術(shù)前7.2 cm的總長度，雖然截斷部分并不長，但術(shù)后癥狀完全緩解。

莖突綜合征臨床表現(xiàn)多樣，較易誤診，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，結(jié)合詳細(xì)的查體及輔助影像學(xué)檢查予以診斷。具有經(jīng)口入路適應(yīng)證者在內(nèi)鏡輔助下行等離子刀莖突截斷切除術(shù)可以微創(chuàng)、有效地治療莖突綜合征。

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