C臂引導(dǎo)下經(jīng)腰椎間孔硬膜外腔類固醇注射治療腰腿痛臨床觀察

顧軍 孫小明 陳奕良 楊勇 徐風(fēng)超

(新疆庫爾勒市第二師庫爾勒醫(yī)院 新疆 庫爾勒 841000)

腰腿痛為骨科常見病癥，主要表現(xiàn)為腰部和腿部疼痛，病因多樣，包括退行性變、外傷或手術(shù)后遺癥、先天發(fā)育異常等，其中最常見的為退行性變，即腰部長時(shí)間負(fù)荷過重，椎間盤和椎間關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變，引起骨質(zhì)增生、椎管狹窄、椎間盤突出、腰椎變形等，導(dǎo)致周圍軟組織發(fā)生相應(yīng)的病理改變，最終引起腰腿痛。研究指出，造成疼痛的原因多與機(jī)械壓迫、靜脈淤血循環(huán)障礙、神經(jīng)根周圍炎癥反應(yīng)有關(guān)[1-2]。本研究旨在探討C臂引導(dǎo)下經(jīng)腰椎間孔硬膜外腔類固醇注射治療腰腿痛的臨床療效，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究納入我院2014年6月—2017年7月接診的120例腰腿痛患者，入選患者均在C臂下行腰椎間孔硬膜外腔類固醇注射治療，然后隨機(jī)將患者分為兩組。兩組患者性別、年齡、病程時(shí)間相仿，組間數(shù)據(jù)比較，并無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 治療方法

兩組患者均在C臂下行腰椎間孔硬膜外腔類固醇注射治療，患者保持俯臥位，調(diào)節(jié)手術(shù)床消除腰椎生理前凸，在C臂X線機(jī)的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，入路方式選取Kambin's方式，取正位X線片，針尖位于關(guān)節(jié)突外緣椎弓根外側(cè)，側(cè)位X線片，針尖位于椎間孔后下方，然后注射1ml碘帕醇造影劑實(shí)施X線透視造影，確認(rèn)置于硬膜外腔間隙后，注射類固醇。

A組：注射藥物包括醋酸曲安奈德注射液，20mg/次；2%利多卡因2ml。

B組：注射藥物包括維生素B12500ug，2%利多卡因2ml，

注射結(jié)束后，將患者保持平臥位，觀察20min左右，若患者無任何不適，也并為出現(xiàn)不良反應(yīng)及下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙和拇趾無力等神經(jīng)阻滯麻醉情況，則可讓患者回病房休息。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)直腿抬高試驗(yàn)（SLR）、指地距（FFD）、肌肉壓痛、Schober檢查結(jié)果、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估臨床療效。

（1）SLR：將患者患側(cè)與健側(cè)作比較，將下肢輕微內(nèi)收，內(nèi)旋，患者手扶待檢肢體，并使其伸直，另一只手扶住肢足跟調(diào)高肢體，當(dāng)下肢抬高＜70°時(shí)高側(cè)肢體出現(xiàn)腰痛或小腿外側(cè)、跟部、踝部放射性疼痛，則表示為陽性，同時(shí)記錄下肢抬高度數(shù)。

（2）FFD：患者保持直立，緩慢前彎腰，中指指間推動(dòng)垂直放于足前測量尺，并將游標(biāo)線下移動(dòng)，根據(jù)距離地面的度數(shù)而確定指地距離。

（3）肌肉壓痛：對(duì)椎旁機(jī)進(jìn)行觸診，0分表示無痛，1分表示輕度疼痛，2分表示中度疼痛，4分表示極度疼痛。

（4）Schober試驗(yàn)：患者保持站立，背部中線骼晴水平做標(biāo)記，標(biāo)記分別為0向下5cm，向上10cm，患者彎腰，雙膝直立，測量兩個(gè)標(biāo)記的距離，若增加不足4cm則表示異常。

（5）ODI指數(shù)：量表共包括10個(gè)條目，包括疼痛、單項(xiàng)功能、個(gè)人綜合功能三個(gè)項(xiàng)目，共包括9個(gè)條目，每個(gè)條目分值為0～5分，分值越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

（6）VAS評(píng)分：分值共0～10分，分值越高表明疼痛程度越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)納入SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者SLR、FFD、肌肉壓痛、Schober試驗(yàn)結(jié)果比較

見表1。

表1 A、B兩組患者SLR、FFD、肌肉壓痛、Schober試驗(yàn)結(jié)果比較（±s）

表1 A、B兩組患者SLR、FFD、肌肉壓痛、Schober試驗(yàn)結(jié)果比較（±s）

分組 SLR（°） FFD（cm） 肌肉壓痛（分） Schober試驗(yàn)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后B 組 51.02±6.41 56.76±7.15 45.46±6.15 35.16±5.02 1.64±0.64 0.64±0.51 4.45±1.12 4.23±1.13 A 組 51.05±6.44 64.18±7.55 45.49±6.18 22.13±4.08 1.66±0.66 0.56±0.43 4.47±1.13 4.49±1.16 t 0.0255 5.5273 0.0256 15.6023 0.1685 0.9289 0.0973 1.2436 P 0.9796 0.0000 0.9788 0.0000 0.8665 0.3548 0.9226 0.2161

2.2 兩組患者ODI指數(shù)與VAS評(píng)分比較

見表2。

表2 A、B兩組患者ODI指數(shù)與VAS評(píng)分比較（±s）

表2 A、B兩組患者ODI指數(shù)與VAS評(píng)分比較（±s）

分組 ODI指數(shù)（分） VAS評(píng)分（分）治療前 治療后 治療前 治療后B組 19.45±5.67 16.02±2.37 5.64±0.68 3.12±0.31 A組 19.49±5.69 13.02±2.11 5.66±0.69 2.03±0.16 t 0.0385 7.3232 0.1599 24.2023 P 0.9693 0.0000 0.8732 0.0000

3.討論

腰腿痛屬骨科疾病，指疼痛持續(xù)時(shí)間在12周以上，因髓核成形后繼發(fā)的機(jī)械因素導(dǎo)致的神經(jīng)根炎癥，其病理包括機(jī)械性椎間盤突出壓迫引起的炎癥、擠壓髓核組織產(chǎn)生的化學(xué)刺激、擠壓的髓核產(chǎn)生的自身免疫反應(yīng)。硬膜外腔類固醇注射（ESI）是治療腰腿痛的常用方法，指將藥物注射到受影響的神經(jīng)根區(qū)域，具有操作簡單、療效確切、副作用小的優(yōu)點(diǎn)[3]。注射藥物一般采用利多卡因和（或）激素類藥物，利多卡因可緩解疼痛，解除肌肉和血管痙攣，而激素類藥物可通過降低毛細(xì)血管的通透性，減輕神經(jīng)根水腫，抑制炎性物質(zhì)滲出，減輕疼痛癥狀。

眾所周知，硬膜外腔注射的途徑主要有椎板間隙、腰椎間孔、骶管，以上三種途徑，以腰椎間孔途徑所用藥量最少、維持的局部組織藥物濃度最高、可直達(dá)病變部位，是目前最理想的硬膜外腔注射途徑。本研究選用的Kambin's入路可將藥物注射到病變的椎間盤及神經(jīng)根，從而直達(dá)致病區(qū)域。經(jīng)C臂引導(dǎo)經(jīng)腰椎間孔途徑進(jìn)行穿刺，可更加準(zhǔn)確，且可避免損傷硬膜囊、血管、神經(jīng)根等[4]。Kambin's入路時(shí)，注射針位于神經(jīng)根下方，可避免損傷神經(jīng)根和Adamkiewicz動(dòng)脈，避免發(fā)生神經(jīng)刺激癥狀及血管損傷等并發(fā)癥。以往，臨床有部分學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)膜外腔注射治療腰腿痛的療效并不理想，即便有效，所維持的時(shí)間也不長，會(huì)在一定時(shí)間后復(fù)發(fā)，實(shí)際上，臨床并無充分證據(jù)證實(shí)ESI的療效低于手術(shù)治療，而臨床上出現(xiàn)療效不確切的原因主要與醫(yī)生注射技術(shù)的熟練度、醫(yī)生對(duì)患者的選擇和適應(yīng)證的把握有關(guān)。

目前，臨床常用的類固醇藥物包括甲潑尼龍、地塞米松、曲安奈德及利多卡因等。甲潑尼龍的半衰期短，該藥物的鈉鹽成分的動(dòng)力為皮質(zhì)醇的1/2，但其消炎效果卻較皮質(zhì)醇高出5倍，但所存在的缺點(diǎn)是成本高，注射量大，感染風(fēng)險(xiǎn)高[5]。地塞米松與其他類固醇比較，具有起效快，生物半衰期長，抗炎效果佳，糖皮質(zhì)激素效力強(qiáng)等特點(diǎn)，但地塞米松與其他類固醇比較，在同等劑量下，前者幾乎完全缺乏氫化可的松的鈉潴留特點(diǎn)，因此，目前該藥物在腰部的應(yīng)用較少。曲安奈德不含防腐劑，是一次性使用的針劑，具有價(jià)格便宜，抗炎效果理想，其抗炎效果與甲潑尼龍相似，但曲安奈德的溶解度更小，因此在注射部位能夠維持較長時(shí)間的懸液狀態(tài)，這也是增強(qiáng)局部效應(yīng)的原因之一。

研究指出，ESI的臨床療效依賴于類固醇注射的總劑量而非注入總體積，且藥物還應(yīng)注射于受影響的節(jié)段[6]。而類固醇的注入，可能引起綜述神經(jīng)后遺癥，而造成這一結(jié)果的原因可能是嚴(yán)重的軸突變性影響了各個(gè)神經(jīng)纖維[7]。而對(duì)比文中所提到的藥物中，曲安奈德的影響中等，而地塞米松最小，原因是上述藥物均是直接對(duì)神經(jīng)束給藥，穿刺針損傷了神經(jīng)，以及局部的過敏。而微粒類固醇在進(jìn)入椎體血管中引起的栓塞、缺血、神經(jīng)疤痕也可能造成中樞神經(jīng)后遺癥。雖然地塞米松引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥幾率最低，但該藥物的藥效時(shí)間太短，曲安奈德顆粒的大小存在很大差異，與利多卡因稀釋后可聚合成較大的聚集體。本研究結(jié)果提示，采用利多卡因聯(lián)合醋酸曲安奈德注射液在C臂下經(jīng)腰椎間孔ESI治療腰腿痛效果突出，結(jié)果提示，與B組比較，A組SLR、FFD、肌肉壓痛改善情況優(yōu)于B組，說明聯(lián)合應(yīng)用類固醇藥物的效果較單一使用利多卡因更突出。而對(duì)比兩組患者ODI指數(shù)與VAS評(píng)分，結(jié)果提示，A組ODI和VAS評(píng)分更低，聯(lián)合注射類固醇后，可明顯減輕患者功能障礙，緩解疼痛癥狀，是理想的治療方式。

綜上所述，C臂引導(dǎo)下經(jīng)腰椎間孔應(yīng)膜外腔類固醇注射治療腰腿痛的療效確切，在緩解患者疼痛和改善Oswestry殘障功能障礙指數(shù)方面效果突出。

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[7]王曦.針刺推拿配合硬膜外類固醇注射治療腰椎間盤突出癥120例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，14(8):71-72.