腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊息肉合并膽囊結(jié)石的有效性與預(yù)后分析

劉興超 鄧小凡 趙冀 陳云飛

（四川省人民醫(yī)院肝膽外科 四川 成都 610072）

臨床上常見膽囊息肉、膽囊結(jié)石，且兩者一般可合并發(fā)病，目前，因醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，B超和CT技術(shù)也不斷發(fā)展，使得膽囊息肉結(jié)石的檢出率也有了明顯的提高。傳統(tǒng)膽囊息肉和膽囊結(jié)石主要通過常規(guī)剖腹手術(shù)治療。然而，術(shù)后患者常?；加心懝軗p傷、消化不良，食管炎等，嚴(yán)重影響患者正常生活，也對(duì)其進(jìn)食造成嚴(yán)重影響，帶來極大身心危害。醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得近年來腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)膽囊息肉切除術(shù)和取石術(shù)得到廣泛應(yīng)用。它不僅達(dá)到了去除膽囊息肉和去除膽囊結(jié)石的目的，而且保留了功能性膽囊，可最大限度減輕對(duì)患者的危害，效果理想且安全性好[1-2]。本研究分析了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊息肉合并膽囊結(jié)石的有效性與預(yù)后，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧90例2016年2月—2017年12月膽囊息肉合并膽囊結(jié)石患者根據(jù)手術(shù)方法分組。觀察組男29例，女16例；年齡32～77歲，平均（46.71±2.24）歲。單發(fā)息肉13例，多發(fā)息肉32例。其中，膽囊壁厚度低于3毫米的有32例，3～5毫米有13例。合并高血壓有21例，合并糖尿病有10例，合并冠心病有4例。合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓有10例。

對(duì)照組男28例，女17例；年齡29～77歲，平均（46.58±2.91）歲。單發(fā)息肉14例，多發(fā)息肉31例。其中，膽囊壁厚度低于3毫米的有31例，3～5毫米有14例。合并高血壓有22例，合并糖尿病有10例，合并冠心病有4例。合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓有10例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)開腹手術(shù)治療，觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。超聲定位膽囊底部和標(biāo)記。病人仰臥，臍上緣做一個(gè)小的弧形切口。插入氣腹針后，注入CO2氣體。腹腔內(nèi)壓力維持在10至12mmHg。插入10毫米套針，放置腹腔鏡，檢查左右肝葉、膽囊外觀，觀察有無粘連，觀察膽囊壁血管，判斷手術(shù)是否需要保留膽囊[6]。腹腔鏡引導(dǎo)下作切口，作上腹壁膽囊底部切口約1.5cm切口，如果膽囊光滑無粘連，可在膽囊底部縫合兩針進(jìn)行牽引，膽囊為從右上腹切口取出，去除氣腹，將其提到膽囊底至切口部位，將膽囊底部切開約1.0cm，用縫線將膽囊壁懸掛，放入膽道鏡。排空膽囊膽汁并觀察膽囊粘膜狀況和息肉的大小，數(shù)量，形狀，有無膽汁反流等情況，用活檢鉗取出息肉，并立即將息肉送冷凍活檢。活檢報(bào)告用于確定是否保留膽囊。取石籃取石，若細(xì)小無法取出，可以用生理鹽水從膽管中沖洗出來;對(duì)于過大的結(jié)石，膽囊可以移動(dòng)到腹壁穿刺并切開膽囊。用抽吸裝置抽吸膽汁并在膽囊塌陷后取出結(jié)石。使用膽道鏡重復(fù)檢查確保息肉和結(jié)石均無殘留，且無活動(dòng)性出血。在將膽囊膽汁吸凈之后，退鏡。將膽囊切口縫合成連續(xù)的層并且肌肉層包埋一層。將膽囊重新放回腹腔內(nèi)，重新建立CO2氣腹，腹腔鏡觀察膽囊縫合的位置有無滲血及膽漏，之后去除氣腹，退出腹腔鏡，將臍部切口上緣和右側(cè)肋下切口間斷縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組膽囊息肉合并膽囊結(jié)石手術(shù)開展效果；手術(shù)治療性指標(biāo)和術(shù)后康復(fù)性指標(biāo)；手術(shù)前后患者疼痛（采用VAS量表評(píng)價(jià)，得分越低越好）、生活質(zhì)量分值（用QOL量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高越好）；并發(fā)癥。

顯效：癥狀消失，結(jié)石完全取凈，息肉切除；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，結(jié)石基本取凈，息肉切除；無效：癥狀無改善。膽囊息肉合并膽囊結(jié)石手術(shù)開展效果為顯效、有效百分率之和[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS18.0統(tǒng)計(jì)，兩組±s形式表示的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，其他進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05顯示差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 兩組膽囊息肉合并膽囊結(jié)石手術(shù)開展效果相比較

觀察組膽囊息肉合并膽囊結(jié)石手術(shù)開展效果高于對(duì)照組，P＜0.05。如表1。

表1 兩組膽囊息肉合并膽囊結(jié)石手術(shù)開展效果相比較[例數(shù)（%）]

2.2 手術(shù)前后疼痛、生活質(zhì)量分值相比較

手術(shù)前兩組疼痛、生活質(zhì)量分值相近，P＞0.05；手術(shù)后觀察組疼痛、生活質(zhì)量分值優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。如表2。

表2 手術(shù)前后疼痛、生活質(zhì)量分值相比較（±s）

表2 手術(shù)前后疼痛、生活質(zhì)量分值相比較（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)期 疼痛分值 生活質(zhì)量分值觀察組 45 手術(shù)前 6.13±1.13 56.13±4.21手術(shù)后 1.24±0.11 93.25±5.16對(duì)照組 45 手術(shù)前 6.12±1.02 56.18±4.24手術(shù)后 3.21±0.43 70.12±4.28

2.3 兩組手術(shù)治療性指標(biāo)和術(shù)后康復(fù)性指標(biāo)相比較

觀察組手術(shù)治療性指標(biāo)和術(shù)后康復(fù)性指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，見表3。

表3 兩組手術(shù)治療性指標(biāo)和術(shù)后康復(fù)性指標(biāo)相比較(±s)

表3 兩組手術(shù)治療性指標(biāo)和術(shù)后康復(fù)性指標(biāo)相比較(±s)

組別 例數(shù) 下床活動(dòng)時(shí)間(d)手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）對(duì)照組 45 3.14±0.24 97.15±3.57 8.62±2.13觀察組 45 1.13±0.12 83.01±2.61 5.21±1.21 t 8.212 9.392 5.713 P 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥相比較

觀察組并發(fā)癥少于對(duì)照組，P＜0.05，如表4。

表4 兩組并發(fā)癥相比較[例數(shù)（%）]

3.討論

膽囊具有儲(chǔ)存和濃縮膽汁的功能，作為重要消化器官，是維持機(jī)體正常消化代謝的關(guān)鍵[4]。膽囊切除術(shù)后，隨著時(shí)間的推移膽管雖然可以作為膽囊的部分替代物來發(fā)揮相關(guān)功能。但是，膽管沒有能力儲(chǔ)存膽汁。因此，膽汁消化脂肪的能力大大降低。食用富含脂肪的食物后，患者可能會(huì)有更明顯的消化不良癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和健康水平[5-6]。近年來，腹腔鏡膽囊手術(shù)治療膽囊息肉和膽囊結(jié)石應(yīng)用越來越受追捧。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是將特殊導(dǎo)管插入腹膜腔，然后注射約2至5升二氧化碳。 建立腹部一定的壓力后，打開四個(gè)0.5至1.5厘米的孔以剖開膽囊三角進(jìn)行操作，手術(shù)的一般步驟：（1）制造氣腹。（2）建立操作孔。（3）治療膽囊三角。（4）剝離膽囊。（5）取出膽囊。（6）消除氣腹。這種手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，它也消除了在手術(shù)期間分離膽囊三角形的需要，也顯著降低了膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少了大量出血風(fēng)險(xiǎn)。另外，膽道鏡同時(shí)用于直視下治療膽囊疾病，可以在一定程度上避免息肉和結(jié)石的殘留和遺漏，提高手術(shù)治療效果的同時(shí)有效降低膽囊息肉和結(jié)石的復(fù)發(fā)率，和傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，優(yōu)勢(shì)明顯[7-10]。

本研究中，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)開腹手術(shù)治療，觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。結(jié)果顯示，觀察組膽囊息肉合并膽囊結(jié)石手術(shù)開展效果高于對(duì)照組，P＜0.05；觀察組手術(shù)治療性指標(biāo)和術(shù)后康復(fù)性指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05；手術(shù)前兩組疼痛、生活質(zhì)量分值相近，P＞0.05；手術(shù)后觀察組疼痛、生活質(zhì)量分值優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。觀察組并發(fā)癥少于對(duì)照組，P＜0.05。

綜上所述，膽囊息肉合并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療及效果確切，可有效解除疼痛，改善病情和生活質(zhì)量，手術(shù)實(shí)施順利，康復(fù)快，并發(fā)癥少。

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