經(jīng)乙狀竇后-內(nèi)聽道入路微創(chuàng)手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤

陳立華 徐如祥 李文德 于斌 張洪鈿 趙浩

聽神經(jīng)瘤理想的治療目標(biāo)是在保留面聽神經(jīng)功能的前提下，做到腫瘤全切除，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，以提高術(shù)后生存質(zhì)量。神經(jīng)影像融合技術(shù)、術(shù)中實(shí)時(shí)電生理監(jiān)測(cè)以及微創(chuàng)顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，使聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療的重點(diǎn)由全切除腫瘤以延長(zhǎng)生命轉(zhuǎn)變到保留面聽神經(jīng)功能以提高生活質(zhì)量，這一理念的變化使筆者對(duì)聽神經(jīng)瘤的治療有了新的認(rèn)識(shí)[1-3]。術(shù)中應(yīng)用多模態(tài)技術(shù)輔助手術(shù)，采用包膜下腫瘤分離，不僅提高了聽神經(jīng)瘤的全切除率，也提高了面神經(jīng)的功能保護(hù)率[4]。本文回顧性分析陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院自2000年1月至2017年12月收治的聽神經(jīng)瘤患者887例，均經(jīng)乙狀竇后-內(nèi)聽道入路，采用微創(chuàng)顯微神經(jīng)外科技術(shù)，獲得良好的手術(shù)療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者共887例，其中男性438例，女性449例，年齡 21.6～74.0 歲，平均（45.7±4.3）歲。 病程范圍4個(gè)月～16年，平均（2.9±0.5）年；左右側(cè)病變位置無差異，左側(cè)439例，右側(cè)448例。術(shù)前外院行伽瑪?shù)吨委熣?6例，其中27例伽瑪?shù)缎g(shù)后腫瘤繼續(xù)增大或出現(xiàn)囊性變，另9例聽力嚴(yán)重下降。

臨床表現(xiàn)：最典型和最常見的癥狀是患側(cè)耳鳴伴進(jìn)行性聽力下降。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為耳鳴，后出現(xiàn)聽力障礙者754例；以耳蝸神經(jīng)的破壞性癥狀-聽力障礙，無耳鳴就診者107例；以其他癥狀，如頭暈或眩暈、頭痛、面部感覺異常、吞咽障礙、平衡障礙就診者26例。查體：所有患者均有不同程度的聽力障礙，其中繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛者4例，面部感覺減退或麻木者32例，聲音嘶啞、吞咽困難者15例，面肌輕癱者7例，行走不穩(wěn)或肢體平衡障礙者87例，對(duì)側(cè)肢體力弱、輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性者11例，頭痛、伴或不伴視乳頭水腫等顱高壓癥狀者23例，幕上腦室不同程度地?cái)U(kuò)大者42例。

二、術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

所有病例均行MRI檢查，其中775例患者同時(shí)行CT檢查，包括內(nèi)聽道薄層CT骨窗位像。CT表現(xiàn)為類園形或分葉狀腫塊，增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化。骨窗位像除31例骨性內(nèi)聽道擴(kuò)大不明顯外，其余均為不同程度的內(nèi)聽道擴(kuò)大，呈漏斗狀。

MRI檢查的序列包括T1和T2加權(quán)像（T1-WI、T2-WI）平掃和增強(qiáng)掃描、磁共振靜脈成像和DTI等。表現(xiàn)為以內(nèi)聽道口為中心向橋腦小腦角區(qū)生長(zhǎng)，緊貼巖骨，以銳角與巖骨相交；腫瘤位于橋小腦角池。腫瘤在T1-WI表現(xiàn)為低信號(hào)或等低信號(hào)，T2-WI呈高信號(hào)或等高信號(hào)，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯（圖1）。腫瘤邊界清楚、邊緣光整、周圍常有一環(huán)形低信號(hào)帶(785例)；部分腫瘤邊界不清晰，呈毛刺狀(102例)。瘤內(nèi)有陳舊性出血8例（均為伽瑪?shù)缎g(shù)后）。根據(jù)MRI軸位像測(cè)得腫瘤在橋小腦角的最大直徑，腫瘤大小約1.5～5.7 cm，平均3.87 cm。

圖1 左側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)前增強(qiáng)MR資料

三、手術(shù)主要步驟及要點(diǎn)

所有患者均采用枕下乙狀竇后-經(jīng)內(nèi)聽道鎖孔入路，除67例取半坐位外，其余均采用側(cè)臥位。神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下定位橫竇和乙狀竇交匯處鉆一孔，銑刀骨瓣成形（2.5 cm×3.0 cm）。骨窗上緣顯露橫竇下緣，外側(cè)暴露乙狀竇后緣。根據(jù)腫瘤的大小和位置決定骨窗范圍。

1.顯露腫瘤：依次打開小腦延髓外側(cè)池、枕大池和延髓前池，充分釋放腦脊液，使小腦組織自然回縮。鏡下完全剪開、松解頸靜脈孔區(qū)的蛛網(wǎng)膜，游離后組腦神經(jīng)和小腦后下動(dòng)脈，以小腦不需牽拉為原則，調(diào)整牽開器將小腦半球向后外側(cè)牽開，防止其下陷影響術(shù)野。

2.腫瘤分離：在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀的輔助下，電凝切開覆蓋在腫瘤背側(cè)的蛛網(wǎng)膜，向腫瘤上、下兩極推開，沿腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤與小腦、橋腦的界面。腫瘤與毗鄰的小腦、腦干、血管和腦神經(jīng)大部分區(qū)域存在蛛網(wǎng)膜層，術(shù)中要盡量保持蛛網(wǎng)膜的完整，便于沿蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤與毗鄰結(jié)構(gòu)。中小型腫瘤（2.0～3.9 cm），可優(yōu)先分離腫瘤周圍的蛛網(wǎng)膜，邊分離邊切除腫瘤；大型腫瘤（≥4.0 cm），則需先行腫瘤內(nèi)減壓，待腫瘤壁松弛后，再分離腫瘤壁周圍的神經(jīng)與血管。辨別腫瘤與后組腦神經(jīng)的關(guān)系，切開并游離覆蓋在Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)上的蛛網(wǎng)膜，再進(jìn)行游離、保護(hù)；細(xì)心分離并用海綿、棉片或橡皮片妥善保護(hù)巖上靜脈、小腦上動(dòng)脈、滑車和三叉神經(jīng)，避免牽拉腫瘤壁時(shí)，神經(jīng)血管因過度牽張而損傷。早期分離時(shí)不要力求看到整個(gè)腫瘤，需采用邊分離、邊切除、再分離腫瘤的方法。

3.內(nèi)聽道后壁的磨除：中小型聽神經(jīng)瘤，可直接磨開內(nèi)聽道，尋找內(nèi)聽道內(nèi)的面聽神經(jīng)，辨別其行走方向，依次分離切除腫瘤；大型腫瘤，需先行腫瘤內(nèi)減壓，待腫瘤壁松馳后，再磨開內(nèi)聽道后唇，尋找內(nèi)聽道端的面聽神經(jīng)，最后清理內(nèi)聽道口的腫瘤。電凝內(nèi)聽道背外側(cè)的硬膜并半圓形切開，剝離、翻向內(nèi)耳道。先用切割鉆頭，磨一個(gè)長(zhǎng)10～12 mm的淺溝（不是很深、很窄的溝），接近內(nèi)聽道時(shí)改用小金鋼鉆磨頭。內(nèi)聽道后壁磨開的寬度和深度都應(yīng)達(dá)到能充分暴露內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤為止，術(shù)中可用剝離子來探查內(nèi)聽道磨除是否徹底，一般磨除6.0～7.5 mm。

4.腫瘤內(nèi)切除：用取瘤鑷或超聲吸引器（cavitrom uitrasonic surgical aspirtor，CUSA）行瘤內(nèi)分塊吸除，盡可能使包膜變薄，邊分離邊切除。使用CUSA時(shí)切忌吸引力過大，以免將包膜吸住打穿。腫瘤內(nèi)切除最重要的是保留腫瘤壁的完整性，以免損傷腫瘤壁周圍尚未鑒別、分離出來的神經(jīng)和血管。重復(fù)、間歇、分層去除中心部分的腫瘤組織，腫瘤內(nèi)減壓充分，使瘤壁松馳、塌陷。多模態(tài)輔助技術(shù)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腫瘤分離切除過程中是否影響到腦干，使腫瘤切除更安全。術(shù)中MRI可動(dòng)態(tài)糾正神經(jīng)導(dǎo)航的漂移誤差，亦可明確腫瘤切除是否徹底。

5.腫瘤壁分離切除：當(dāng)腫瘤內(nèi)減壓充分，瘤壁松弛、塌陷時(shí)，采用1 mm的吸引管，時(shí)刻保持術(shù)野清晰，將松動(dòng)的腫瘤壁用持瘤鉗向內(nèi)聽道方向、自外向腫瘤中心持續(xù)、柔和地提拉，以評(píng)估剩余腫瘤的范圍和厚度，再?zèng)Q定是否需要進(jìn)行必要的瘤內(nèi)減壓。仔細(xì)分離腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜、瘤壁與周圍組織的黏連，逐步分次、分塊切除瘤壁。依次有序分離腫瘤下極、上極、腫瘤內(nèi)側(cè)的腫瘤壁，邊分離邊切除。分離腫瘤壁時(shí)要先易后難，即先從無組織黏連的瘤壁處分離，最后處理黏連緊密的部位。不要嘗試在神經(jīng)已經(jīng)變得又寬又薄的部位做無效的腫瘤分離。分離腫瘤與面聽神經(jīng)時(shí)，需注意一手提腫瘤壁，一手提面神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜（圖2A）。根據(jù)腫瘤壁與小腦、橋腦和橋臂的黏連程度將腫瘤壁的切除分為兩種情況：（1）由內(nèi)向外的方法，即先分離切除橋腦側(cè)的腫瘤包膜，再處理內(nèi)聽道的腫瘤；（2）由外向內(nèi)的方法，即先處理內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤，再分離內(nèi)側(cè)腫瘤包膜。大部分腫瘤均可采用第一種方法將腫瘤全切除，但如果腫瘤包膜與橋腦黏連緊密，分離有困難時(shí)應(yīng)改為由外向內(nèi)的方法。其優(yōu)點(diǎn)是切除內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤后可清楚辨認(rèn)內(nèi)聽道口的面聽神經(jīng)，可有的放矢地保護(hù)神經(jīng)。

6.內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的處理：內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤最后清除（圖2B）。面神經(jīng)內(nèi)聽道段幾乎不與腫瘤黏連，細(xì)心分離內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤，尋找最內(nèi)端的腫瘤邊緣，將腫瘤從面聽神經(jīng)表面輕輕分離出來，避免盲目鉗夾。術(shù)前尚有聽力的患者，要自橋小腦角向內(nèi)聽道內(nèi)的方向分離腫瘤，確保耳蝸神經(jīng)不被撕裂；處理內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤時(shí)避免過多地使用雙極電凝，保護(hù)好內(nèi)聽動(dòng)脈。

圖2 經(jīng)乙狀竇后-內(nèi)聽道入路微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中圖像

7.面聽神經(jīng)的尋找和分離：面聽神經(jīng)腦池段受腫瘤的壓迫而伸長(zhǎng)、變薄、移位，需要在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下準(zhǔn)確尋找與辨認(rèn)，并定位其走行路徑。無論腫瘤大小及位置如何，面聽神經(jīng)從腦干發(fā)出點(diǎn)和在內(nèi)聽道的位置恒定不變，可先從內(nèi)聽道端尋找與保護(hù)面聽神經(jīng)，待內(nèi)聽道端和腦干端分別分離出神經(jīng)后，再向腦池段會(huì)師。在沒有明確辨認(rèn)出面聽神經(jīng)之前，不要輕易電凝或切割腫瘤壁。術(shù)中面神經(jīng)未能保護(hù)者尋找面神經(jīng)的內(nèi)聽道、腦干端，行面神經(jīng)斷端的端-端吻合，采用10-0的無損傷縫合線吻合2-3針，在吻合部位下方墊以明膠海綿做支撐，吻合口覆蓋速止紗，再用腦蛋白膠粘合在一起。

8.血管的保護(hù)：術(shù)中除確認(rèn)穿入瘤內(nèi)的小動(dòng)脈分支可電灼切除外，在沒有確認(rèn)進(jìn)入瘤體的腫瘤表面血管均應(yīng)予以分離并保護(hù)，不要處理囊壁上較粗的繞行靜脈，否則將引起腦干的部分性缺血。分離小動(dòng)脈和靜脈時(shí)應(yīng)采用細(xì)小吸引管，依次將供應(yīng)腫瘤的分支血管電凝、離斷，避免因吸引力過大將血管誤吸。

四、術(shù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

所有患者出院前和術(shù)后3個(gè)月均復(fù)查MRI增強(qiáng)掃描，判定腫瘤切除程度及骨瓣復(fù)位情況。面聽神經(jīng)功能均以術(shù)后3個(gè)月復(fù)查為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。面神經(jīng)功能評(píng)估，采用 House-Brackmann（H-B）分級(jí)；術(shù)后狀況根據(jù) Karnofsky（KPS）評(píng)分分為 3 類：優(yōu)：KPS 評(píng)分80～100分，無任何神經(jīng)功能障礙（不包括面聽神經(jīng)功能）；良：KPS評(píng)分60～70分，遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，如面癱、外展障礙、肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙、構(gòu)音或聲嘶等；差：KPS評(píng)分為≤50分，有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。

結(jié) 果

一、術(shù)后一般狀況

術(shù)前表現(xiàn)為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛者3例，術(shù)后癥狀均消失；面部感覺減退或麻木者23例，術(shù)后均有不程度的緩解或消失。術(shù)后KPS評(píng)分統(tǒng)計(jì)：（1）優(yōu)：841 例（94.82%）；（2）良：41 例（4.62%）；（3）差：5 例（0.56%）。術(shù)后共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙和顱內(nèi)高壓及腦干受壓癥狀均得到改善。

二、腫瘤切除程度

術(shù)后常規(guī)復(fù)查MRI增強(qiáng)掃描（圖3），腫瘤全切者841例，全切除率為94.8%。腫瘤次全切除者46例，其中32例腫瘤與面聽神經(jīng)黏連緊密，無法分離；余14例腫瘤嵌入腦干內(nèi)，術(shù)中無法分離或分離腦干側(cè)腫瘤時(shí)，出現(xiàn)生命體征的改變，若強(qiáng)行分離勢(shì)必會(huì)損傷腦干，故僅行腫瘤次全切除。術(shù)前行伽瑪?shù)吨委熓氛?6例，僅19例（52.8%）做到腫瘤全切除，另17例均行次全切除。

圖3 經(jīng)乙狀竇后-內(nèi)聽道入路微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后復(fù)查增強(qiáng)MRI

表1 聽神經(jīng)瘤大小與面神經(jīng)位置的關(guān)系[例（%）]

三、面神經(jīng)解剖及功能保留

術(shù)中面神經(jīng)解剖保留者832例（93.7%）；解剖未能保留者55例，其中16例術(shù)中行面神經(jīng)端-端吻合，3例術(shù)后行面神經(jīng)移植，15例因面神經(jīng)與腫瘤黏連極緊密、神經(jīng)已發(fā)生變性而無法保留，另21例因面神經(jīng)被腫瘤侵襲或面神經(jīng)被腫瘤包裹，無法辨認(rèn)（表1）。腫瘤切除3個(gè)月后復(fù)查，按H-B分級(jí)進(jìn)行面神經(jīng)功能評(píng)估，面神經(jīng)功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)695例（78.4%），Ⅲ～Ⅳ級(jí) 176例 （19.8%），Ⅴ級(jí) 16例（1.8%）。

四、術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)腦干水腫者21例，腦脊液漏、顱內(nèi)感染者5例，皮下積液者12例，短暫性外展、后組顱神經(jīng)功能障礙者各11例，顱內(nèi)積氣者13例，均經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)。并發(fā)腦干和小腦挫傷后出血、梗塞后出血者共13例，其中3例術(shù)后成為植物狀態(tài)，2例死亡。

討 論

一、聽神經(jīng)瘤治療方法和時(shí)機(jī)的選擇

大型聽神經(jīng)瘤選擇微創(chuàng)顯微手術(shù)治療已成為共識(shí)，中小型聽神經(jīng)瘤的最佳治療方案尚存有爭(zhēng)議。伽瑪?shù)吨委熀竽[瘤的體積在一定時(shí)間內(nèi)會(huì)縮小，但很少有報(bào)道腫瘤會(huì)消失，腫瘤的平均控制率為92.2%[5]。伽瑪?shù)吨委熀竽[瘤質(zhì)地變硬，腫瘤黏連神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，同時(shí)放射也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)變性，從而增大手術(shù)治療難度[6]。Nonaka等[6]報(bào)道39例經(jīng)立體定向放射治療失敗后再手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤纖維化、囊腫形成，囊液呈棕黃色，腫瘤壁變成紫色。其中腫瘤壁與顱神經(jīng)、血管和腦干嚴(yán)重黏連占69.2%。有文獻(xiàn)報(bào)道，聽神經(jīng)瘤隨訪觀察期間有喪失聽力的風(fēng)險(xiǎn)，甚至在腫瘤生長(zhǎng)的穩(wěn)定期，亦有聽力喪失的風(fēng)險(xiǎn)[7]。Carlson等[8]報(bào)道了642例聽神經(jīng)瘤采用立體定向治療、隨訪觀察和顯微手術(shù)治療，平均隨訪間隔時(shí)間為7.7年，發(fā)現(xiàn)3組患者的生活質(zhì)量差異很小，并主張若發(fā)現(xiàn)腫瘤明確生長(zhǎng)或有頑固性癥狀，應(yīng)積極手術(shù)治療。Paldor等[9]回顧性分析4000余例聽神經(jīng)瘤，隨訪1～3年，發(fā)現(xiàn)約有1/3的患者腫瘤生長(zhǎng)，隨訪5年有1/2的患者腫瘤生長(zhǎng)，而且腫瘤的大小和位置不能預(yù)測(cè)?？傊擃愋偷哪[瘤是典型并生長(zhǎng)緩慢的，但其生長(zhǎng)速率是不規(guī)則的，即使在同一個(gè)患者的不同時(shí)期，其生長(zhǎng)速率也不同。筆者通過887例微創(chuàng)手術(shù)治療的成功經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為早期微創(chuàng)手術(shù)才是聽神經(jīng)瘤最佳、最正確的治療方案。

二、腫瘤切除的方法與技巧

（一）切除的原則

要實(shí)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤全切除和神經(jīng)功能保留的完美統(tǒng)一，仍是一門值得探尋的學(xué)問。腫瘤切除過程中，需先辨別面聽神經(jīng)行走方向，始終在腫瘤與腦干、小腦和顱神經(jīng)及血管之間的界面分離腫瘤壁，最后全切除內(nèi)聽口和內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤。

1.腫瘤內(nèi)減壓應(yīng)充分：充分地腫瘤內(nèi)減壓，可解除腫瘤對(duì)周圍神經(jīng)血管的牽張，便于分離腫瘤壁上的神經(jīng)血管。但要注意保留腫瘤壁的完整性，避免穿透腫瘤壁而誤傷神經(jīng)。對(duì)于高度血管化和質(zhì)地較硬的腫瘤，應(yīng)用激光輔助是安全的，有利于腫瘤切除[10]。

2.瘤內(nèi)充分減壓的標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤減壓充分后，瘤體會(huì)塌陷，瘤壁即松動(dòng)，腦搏動(dòng)將會(huì)促使腫瘤組織自然推出；如黏連仍緊，提示瘤內(nèi)或囊內(nèi)減壓不充分，仍需進(jìn)一步行腫瘤內(nèi)切除。

（二）腫瘤切除方法與技巧

熟練的顯微外科技術(shù)，可借助于術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的引導(dǎo)，是提高聽神經(jīng)瘤預(yù)后效果的關(guān)鍵[11]。

1.大型腫瘤切除方法：先行瘤內(nèi)切除腫瘤主體，瘤內(nèi)充分切除減壓后，后磨除內(nèi)聽道后壁，辨明面聽神經(jīng)的走行方向，再沿腫瘤與腦干、小腦之間的蛛網(wǎng)膜界面悉心分離切除，最后切除內(nèi)耳道內(nèi)腫瘤，以避免腫瘤的重力作用牽拉面神經(jīng)造成損傷。先找到不與腫瘤黏連的面神經(jīng)腦干端，證實(shí)后沿著其走行方向逐步銳性分離，是獲得解剖保留面神經(jīng)的有效方法。

大型腫瘤由于內(nèi)聽道口不易顯露，需優(yōu)先行腫瘤充分減壓，瘤壁塌陷后，才有機(jī)會(huì)去尋找面神經(jīng)的腦干端。面聽神經(jīng)的內(nèi)聽道和腦干端均已證實(shí)并分離出來后，沿著其走行方向采用順行和逆行相結(jié)合的方法逐步分離神經(jīng)與腫瘤之間的黏連，分塊全切除之。術(shù)前若能通過影像技術(shù)辨別神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，術(shù)中就可以做到心中有數(shù)，有目的地去尋找和保護(hù)相關(guān)的神經(jīng)。盲目地從腦池段分離面神經(jīng)是危險(xiǎn)的，因?yàn)槟[瘤的擠壓使面神經(jīng)移位變形，并與腫瘤黏連緊密，面聽神經(jīng)之間的正常解剖關(guān)系已經(jīng)紊亂，很容易造成損傷。若腫瘤與毗鄰的神經(jīng)或血管黏連緊密無法做到全切除，也要盡可能地清除腫瘤體積，因?yàn)槟[瘤的體積與生長(zhǎng)速度密切相關(guān)，殘留體積越大，腫瘤生長(zhǎng)越快[12]。

2.中小型腫瘤切除：先磨開內(nèi)聽道后壁辨清面聽神經(jīng)走向后，依次分塊切除腫瘤、腫瘤壁。磨開內(nèi)聽道清除部分內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤是為了尋找面聽神經(jīng)的內(nèi)聽道端，明確辨認(rèn)清楚聽神經(jīng)的走行方向后，才能依次分離橋腦小腦角池內(nèi)的腫瘤部分的瘤壁并切除腫瘤，這有利于下一步的神經(jīng)與腫瘤的分離。最后清除內(nèi)聽道口的腫瘤，以免腫瘤的重力作用牽拉面神經(jīng)造成損傷。

3.腫瘤壁的分離與切除：分離腫瘤壁時(shí)應(yīng)保持腫瘤壁的完整，采用銳性與鈍性相結(jié)合的分離方法，由神經(jīng)相對(duì)正常區(qū)到異常區(qū)沿著神經(jīng)的軸向分離。鈍性分離無黏連的腫瘤部分，遇黏連部分的腫瘤壁則采用銳性分離法。腦干側(cè)腫瘤壁的分離切除是難點(diǎn)，避免用尖銳的手術(shù)器械直接接觸、分離腦干組織?？刹捎眯∶髂z海綿棉片輕輕沿腫瘤包膜將腦干推開。分離神經(jīng)與腫瘤壁時(shí)，應(yīng)牽拉腫瘤而不是神經(jīng)，即聽神經(jīng)瘤手術(shù)的原則是將腫瘤從神經(jīng)組織上分離出來，而不是將神經(jīng)從腫瘤上剝離。腫瘤壁分離時(shí)避免電凝，尤其是面神經(jīng)與腫瘤黏連較緊密時(shí)，避免由于電凝的熱損傷而間接損傷面聽神經(jīng)，對(duì)保證術(shù)后面聽神經(jīng)的血供也是有益的。

4.內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的切除：腫瘤在內(nèi)耳道口與硬腦膜緊密黏連，通常最后切除內(nèi)耳道內(nèi)腫瘤，以免腫瘤的重力作用牽拉面神經(jīng)造成損傷。因此，內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的切除首先取決于內(nèi)聽道后壁的充分磨除。磨開內(nèi)聽道后壁后，縱行切開內(nèi)聽道內(nèi)硬膜，即可直視切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，尋找最內(nèi)端的腫瘤邊緣。面神經(jīng)內(nèi)聽道段幾乎不與腫瘤黏連，沿面神經(jīng)與腫瘤包膜的界面，用剝離子將內(nèi)聽道內(nèi)殘留的腫瘤自面神經(jīng)表面輕輕剝下。為了切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，且又能保護(hù)面聽神經(jīng)，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）磨除內(nèi)聽道后壁時(shí)應(yīng)盡量多沖水，以免熱傳導(dǎo)損傷面神經(jīng)。（2）磨除內(nèi)聽道后壁的程度要適當(dāng)：磨除不足，顯露內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤不充分；過分磨除，可能損害外側(cè)半規(guī)管，并增加腦脊液鼻漏的危險(xiǎn)。（3）由于腫瘤的壓迫，在近內(nèi)耳門處面神經(jīng)可被壓扁、拉長(zhǎng)，并被擠向不同方向，常將面神經(jīng)推擠而在內(nèi)聽道口的前緣上形成一個(gè)角度，有時(shí)與腫瘤壁難以區(qū)別，面神經(jīng)在該部位最易受損傷。因此，在處理內(nèi)聽道口腫瘤時(shí)，要避免不恰當(dāng)?shù)財(cái)D壓面神經(jīng)。（4）術(shù)中應(yīng)保留內(nèi)聽動(dòng)脈，處理內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤時(shí)不要輕易使用雙極電凝，尤其是面神經(jīng)與腫瘤黏連較緊密時(shí)，這對(duì)保證其血供是有益的。內(nèi)聽動(dòng)脈的保留與耳蝸神經(jīng)的保留一樣重要，是聽力保留的先決條件，亦不要盲目鉗夾致面聽神經(jīng)繼發(fā)性損害。（5）內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤與面聽神經(jīng)間往往存在間隙，充分利用這一間隙，用顯微剝離子器探入內(nèi)聽道腫瘤的外側(cè)輕輕推移，借助吸引器的力量可將腫瘤從內(nèi)聽道內(nèi)完整分離。若剝離出的腫瘤有完全的光滑面，表明腫瘤無破碎且不會(huì)原位殘留。剝離過程中若腫瘤破碎，可用刮匙將面神經(jīng)與內(nèi)聽道后壁間的腫瘤徹底刮除。（6）內(nèi)聽道開口處的硬腦膜常常與腫瘤、神經(jīng)形成黏連，不能勉強(qiáng)分出面神經(jīng)與腫瘤的界面，使用顯微刮匙分層剝離內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，可將內(nèi)聽道的腫瘤切除。（7）當(dāng)腫瘤與面神經(jīng)黏連緊密時(shí)采用鈍性或銳性相結(jié)合的方法沿內(nèi)聽道縱軸分離，可防止面神經(jīng)的進(jìn)一步損傷。

（三）腫瘤切除技巧

1.顯露橋小腦角應(yīng)循序漸進(jìn)：一方面要盡所能地減輕小腦組織的張力，包括放出枕大池的腦脊液，有腦積水的患者術(shù)前行分流術(shù)或術(shù)中切開硬腦膜前行腦室引流術(shù)等。另一方面，顯露橋小腦角時(shí)要逐漸用棉片推開小腦組織，使小腦組織對(duì)小腦外側(cè)的壓迫有一個(gè)適應(yīng)的過程。手術(shù)中切忌為了快速顯露腫瘤組織而盲目地用腦壓板強(qiáng)行推開小腦組織，忽視這一點(diǎn)，可造成術(shù)后嚴(yán)重的小腦水腫。

2.腫瘤附著處的雙向分離：聽神經(jīng)瘤起源于內(nèi)聽道開口處附近前庭神經(jīng)上神經(jīng)膜細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞間的移行區(qū)，腫瘤常壓迫推擠近內(nèi)耳門的面神經(jīng)，面神經(jīng)可被壓扁、拉長(zhǎng)，勉強(qiáng)由內(nèi)向外分離容易損傷面神經(jīng)?？s小腫瘤體積后，應(yīng)先將內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤剔出，然后充分利用腫瘤與神經(jīng)間的界面，從內(nèi)、外兩個(gè)方向向腫瘤附著處分離，銳性分離腫瘤附著部位與面神經(jīng)的黏連。

3.分離技巧：分離腫瘤應(yīng)鈍性分離和銳性分離相結(jié)合，在銳性剪開聽神經(jīng)瘤周圍的蛛網(wǎng)膜后，在面神經(jīng)與腫瘤間尚有腫瘤的供血?jiǎng)用}，應(yīng)將其凝斷，再鈍性分離面神經(jīng)，以免對(duì)小血管的牽拉可能導(dǎo)致的面神經(jīng)損傷。分離過程中牽拉腫瘤的方向應(yīng)盡可能順行神經(jīng)纖維的走行方向，牽引力量應(yīng)柔和，避免拉斷神經(jīng)纖維。

4.腫瘤切除技巧：保留面神經(jīng)的關(guān)鍵是先行包膜內(nèi)切除腫瘤主體，腦壓板不要強(qiáng)行牽拉小腦，以避免間接牽拉面神經(jīng)。需強(qiáng)調(diào)的是腦壓板的作用是扶持并保護(hù)小腦半球，而不是牽拉小腦進(jìn)行顯露。切除腫瘤下極內(nèi)側(cè)囊壁時(shí)，注意尋找從四腦室側(cè)孔突出至蛛網(wǎng)膜下腔的脈絡(luò)叢，面神經(jīng)根部即位于脈絡(luò)叢的下外側(cè)，再用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀刺激加以證實(shí)，之后將腫瘤囊壁向外側(cè)翻轉(zhuǎn)分離并分塊切除，面神經(jīng)起始段位置固定，且不與腫瘤囊壁黏連。

5.腫瘤全切除與神經(jīng)功能保留間的合理取舍：實(shí)現(xiàn)腫瘤的全切除和神經(jīng)功能的保留一直是聽神經(jīng)瘤手術(shù)追求的目的。但是有些腫瘤與神經(jīng)間黏連緊密，難以解剖出腫瘤與神經(jīng)間的界面，如強(qiáng)行切除腫瘤，可能導(dǎo)致面神經(jīng)離斷。大型聽神經(jīng)瘤，由于腫瘤黏連神經(jīng)，術(shù)中為了保護(hù)面神經(jīng)，為了減少新的神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)黏附在神經(jīng)上的、殘留的腫瘤壁選擇放棄全切除，而殘留一部分腫瘤壁是值得的。Sammi是公認(rèn)的聽神經(jīng)瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生，其報(bào)道的聽神經(jīng)瘤全切率為98%[13]。這意味著即使是技術(shù)嫻熟的醫(yī)生，術(shù)后仍有近2%的聽神經(jīng)瘤患者將長(zhǎng)期面臨腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)在保留面神經(jīng)功能的前提下，實(shí)現(xiàn)腫瘤切除的最大化[14]。

6.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助：神經(jīng)內(nèi)鏡可彌補(bǔ)顯微鏡對(duì)內(nèi)聽道口、腦干側(cè)方的視角暴露缺陷，有助于術(shù)中對(duì)面神經(jīng)內(nèi)聽道、腦干端的辨認(rèn)與尋找。利用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)內(nèi)聽道口與面神經(jīng)及前庭蝸神經(jīng)的間隙觀察內(nèi)聽道內(nèi)結(jié)構(gòu)。在某些小型、內(nèi)側(cè)型聽神經(jīng)瘤病例中可嘗試不磨除內(nèi)聽道后壁，在神經(jīng)內(nèi)鏡下完成對(duì)內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的完全切除。目前，國(guó)內(nèi)外已有這方面的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，這也是我們今后工作的努力方向[15]。

綜上所述，微創(chuàng)顯微手術(shù)處理聽神經(jīng)瘤，能明顯提高腫瘤的全切除率以及手術(shù)的安全性。熟練掌握聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)技巧是提高腫瘤全切除、面神經(jīng)解剖和功能保護(hù)率的關(guān)鍵。

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