腹腔鏡手術(shù)在老年胃潰瘍穿孔治療中的臨床價(jià)值研究

張揚(yáng)平　郭登方　余振興　王瑞華

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)在老年胃潰瘍穿孔治療中的臨床價(jià)值研究。方法 方便選取2014年7月—2017年7月在該院外科治療的60例老年胃潰瘍穿孔患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30例采用開(kāi)腹手術(shù)治療，觀察組30例采用腹腔鏡手術(shù)治療，比較兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后疼痛情況及胃內(nèi)激素水平、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間（78.6±6.2）min、術(shù)中出血量（30.4±5.2）mL、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（4.3±1.1）h、排氣時(shí)間（23.8±4.1）h、住院時(shí)間（5.6±0.4）d與對(duì)照組的（98.3±8.5）min、（73.5±6.8）mL、（7.4±2.3）h、（35.2±5.6）h、（8.2±0.7）d相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后3 dVAS疼痛評(píng)分（2.04±0.47）分、GAS（66.54±14.32）ng/L與對(duì)照組的（3.69±0.56）分、GAS（55.71±9.87）ng/L相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后切口感染、腹腔感染、胃出血、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%明顯低于對(duì)照組的16.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)在老年胃潰瘍穿孔治療中的臨床價(jià)值顯著，創(chuàng)傷小，疼痛輕，利于胃功能的恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 老年胃潰瘍穿孔；腹腔鏡手術(shù)；臨床價(jià)值

[中圖分類(lèi)號(hào)] R573 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（c）-0055-03

Clinical Value of Laparoscopic Surgery in Perforation of Senile Gastric Ulcer

ZHANG Yang-ping，GUO Deng-fang， YU Zhen-xing，WANG Rui-hua

Department of Surgery， Ward fourteen of Mindong Hospital， Ningde， Fujian Province， 355000 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical value of laparoscopic surgery in the treatment of gastric ulcer perforation in the elderly. Methods Convenient selection 60 elderly patients with gastric ulcer perforation who underwent surgery in this hospital from July 2014 to July， 2017 were randomly divided into two groups. 30 patients in the control group were treated by laparotomy. 30 patients in the observation group were treated by laparoscopic surgery. In the two groups the various surgical indicators， postoperative pain and hormone levels in the stomach， and the incidence of complications of the patients were compared. Results The operation time of the observation group （78.6±6.2）min， the amount of bleeding （30.4±5.2）mL， postoperative recovery time of bowel sounds （4.3±1.1）h， exhaust time （23.8±4.1）h， hospitalization time （5.6±0.4）d comparared with that in the control group （98.3±8.5 ）min. （73.5 ± 6.8）mL， （7.4±2.3）h， （35.2±5.6）h， （8.2±0.7）d were significantly different（P < 0.05）； The 3dVAS pain score in the observation group was （2.04±0.47）points， with GAS （66.54±14.32） ng/L was significantly higher than that in the control group （3.69±0.56）points， and there was a significant difference between GAS （55.71±9.87）ng/L （P<0.05）.The rate of incidence of postoperative wound infection， abdominal infection， gastric bleeding and intestinal obstruction in observation group was 3.33%， which was significantly lower than 16.7% in the control group（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery in the treatment of gastric ulcer perforation in elderly patients has significant clinical value， with small trauma andless pain， and it is conducive to the recovery of gastric function and the incidence of complications is low with a positive clinical significance.

[Key words] Gastric ulcer perforation； Laparoscopic surgery； Clinical value

胃潰瘍穿孔是臨床消化內(nèi)科的常見(jiàn)急腹癥之一，屬于復(fù)雜的消化道危急癥。老年患者由于機(jī)體機(jī)能減退、胃腸功能下降、抵抗力降低等原因，更容易發(fā)生胃潰瘍穿孔。近年來(lái)，臨床老年胃潰瘍穿孔的發(fā)生率有增高趨勢(shì)，部分可繼發(fā)于癌癥后或鏡檢創(chuàng)傷[1]。一旦發(fā)病，患者表現(xiàn)為劇烈腹痛、嘔血、黑便等，若不及時(shí)治療胃內(nèi)容物可沿穿孔處流入腹腔，引起大量細(xì)菌繁殖，造成細(xì)菌性腹膜炎、敗血癥，甚至引發(fā)中毒性休克、死亡[2]。臨床研究顯示，在發(fā)病24 h內(nèi)實(shí)施外科手術(shù)能夠顯著提高治愈率，減少并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高的特點(diǎn)，臨床使用優(yōu)勢(shì)明顯。該研究進(jìn)一步分析2014年7月—2017年7月的60例老年胃潰瘍穿孔患者采用腹腔鏡手術(shù)治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便在該院外科治療的80例老年胃潰瘍穿孔患者，隨機(jī)分為兩組。觀察組30例，男11例，女19例，62～83歲，平均年齡（67.8±6.4）歲；對(duì)照組30例，男12例，女18例，61～82歲，平均年齡（68.4±6.7）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合胃潰瘍穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床癥狀及內(nèi)鏡檢查確診；所有患者年齡≥60歲，經(jīng)病理檢查排除胃癌，符合外科手術(shù)治療指征；所有患者均知情同意自愿加入該研究，并經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：癌癥或鏡檢創(chuàng)傷所致胃穿孔、合并嚴(yán)重心肝腎疾病者、凝血功能障礙者、腹腔感染者；比較兩組患者的年齡、性別、穿孔病因等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用開(kāi)腹手術(shù)，全麻后于上腹正中做一切口，長(zhǎng)約10～15 cm，逐層分離各層組織，進(jìn)行穿孔修補(bǔ)，沖洗腹腔，放置引流管，結(jié)束手術(shù)。觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，采用氣管插管全身麻醉，于臍上1 cm左右做一小切口，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，建立氣腹，拔出氣腹針后置入腹腔鏡，之后分別于腋前線(xiàn)左肋緣下左鎖骨中線(xiàn)平臍處各做一切口，置入10 mm和5 mm套管針；在腹腔鏡下觀察胃穿孔部分、大小及周?chē)M織情況，吸盡腹腔內(nèi)胃內(nèi)容物，在胃穿孔處取病理組織活檢，之后使用3-0可吸收線(xiàn)縫合胃穿孔處，一般縫合2～3針，再用大網(wǎng)膜填塞穿孔處，結(jié)扎縫線(xiàn)；最后用生理鹽水沖洗腹腔，先左膈下，后左髂窩，再行盆腔、右髂窩、右肝沖洗，直至腹腔沖洗液清晰透亮，留置引流管，結(jié)束手術(shù)[3]。兩組術(shù)后均給予抗感染治療3 d，術(shù)后3～5 d拔除引流管，待患者胃腸功能恢復(fù)后逐漸開(kāi)始流質(zhì)到半流質(zhì)飲食，待患者飲食恢復(fù)正?？沙鲈篬4]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間，評(píng)價(jià)恢復(fù)效果；采用VAS疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后3 d的疼痛情況，并測(cè)定血清胃泌素（GAS），評(píng)價(jià)胃功能恢復(fù)情況；觀察術(shù)后有無(wú)切口感染、腹腔感染、胃出血、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后3 d疼痛情況及胃泌素水平比較

觀察組術(shù)后3 dVAS疼痛評(píng)分（2.04±0.47）分，GAS（66.54±14.32）ng/L；對(duì)照組術(shù)后3dVAS疼痛評(píng)分（3.69±0.56）分，GAS（55.71±9.87）ng/L；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.297，4.501，P<0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組30例中，發(fā)生腹腔感染1例，發(fā)生率為3.33%；對(duì)照組30例中，發(fā)生切口感染1例、腹腔感染2例、腸梗阻2例，發(fā)生率為16.7%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.35，P<0.05）。

3 討論

老年胃潰瘍穿孔屬于臨床急腹癥，手術(shù)是治療本病的最佳方法，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少病死率。由于老年患者身體耐受性較差，常合并多種基礎(chǔ)疾病，容易對(duì)麻醉及手術(shù)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，因此，合理選擇手術(shù)方式，提升手術(shù)安全性，降低患者痛苦，對(duì)手術(shù)效果的發(fā)揮至關(guān)重要[5]。

腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)近年來(lái)在臨床的發(fā)展迅速，在消化道潰瘍的治療中也廣泛使用。腹腔鏡下胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的修補(bǔ)方法基本一致，但通過(guò)腹腔鏡下操作，經(jīng)較小的穿刺孔能夠顯示清晰的腹腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，便于對(duì)穿孔部位、大小的觀察，加之修補(bǔ)的方法無(wú)特殊性，故術(shù)者在熟練腹腔鏡操作的情況下可快速完成穿孔的修補(bǔ)[6]；同時(shí)，腹腔鏡視野具有放大作用，便于術(shù)中對(duì)病變的探查，減少誤診誤傷、漏診的風(fēng)險(xiǎn)；再者，腹腔鏡在腹腔密閉環(huán)境下操作，能夠避免對(duì)腹腔臟器的干擾，減少器械物品對(duì)腸道的刺激，最大限度降低腹腔內(nèi)感染、腹腔粘連、腸梗阻的發(fā)生率[7]。因此，腹腔鏡手術(shù)能夠大大節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，加快患者的術(shù)后恢復(fù)，使胃腸蠕動(dòng)早期改善。

該研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間（78.6±6.2）min、術(shù)中出血量（30.4±5.2）mL、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（4.3±1.1）h、排氣時(shí)間（23.8±4.1）h、住院時(shí)間（5.6±0.4）d與對(duì)照組的（98.3±8.5）min、（73.5±6.8）mL、（7.4±2.3）h、（35.2±5.6）h、（8.2±0.7）d相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)治療老年胃潰瘍穿孔的優(yōu)越性，創(chuàng)傷更小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短。觀察組術(shù)后3 dVAS疼痛評(píng)分（2.04±0.47）分、GAS（66.54±14.32）ng/L與對(duì)照組的（3.69±0.56）分、GAS（55.71±9.87）ng/L相比差異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明腹腔鏡術(shù)后疼痛程度更輕，使用鎮(zhèn)痛藥物的幾率更低，符合老年患者對(duì)疼痛耐受性差的特點(diǎn)。而GAS為胃腸系統(tǒng)激素水平，能夠反映胃腸功能，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)，GAS水平越低，胃腸功能越紊亂，抑制胃腸道蠕動(dòng)，不利于術(shù)后早期的胃腸功能恢復(fù)。觀察組術(shù)后切口感染、腹腔感染、胃出血、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%明顯低于對(duì)照組的16.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡手術(shù)的安全性更高，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

丁瓊等[8]研究顯示，腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)出血量為（15.4±4.1）mL、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（22.5±10.2）h，均明顯低于開(kāi)腹的（31.5±4.5）mL、（49.7±13.6）h（P<0.05）；腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%，低于開(kāi)腹的7.2%（P<0.05）；復(fù)發(fā)率分別為3.5%和5.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。認(rèn)為腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低，是治療消化道穿孔的理想術(shù)式。與該研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)在老年胃潰瘍穿孔治療中的臨床價(jià)值確切，具有微創(chuàng)性和安全性的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-11-20）