透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)并發(fā)癥回顧性分析

張英瑜　余磊　張倩倩　包著妍　黃建宇

[摘要] 目的 探討引起透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。 方法 選擇2015年4月～2017年8月我院透明角膜切口白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入患者447例（468眼），分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 術(shù)中后囊膜破裂13眼占2.77%，環(huán)形撕囊失敗8眼占1.70%，術(shù)后角膜內(nèi)皮水腫198眼占42.3%，眼內(nèi)炎1眼占0.2%，高眼壓9眼占1.92%。出院時(shí)視力≥0.3者391眼，占83.5%；0.05～0.3者38例，占8.1%；<0.05者39眼，占8.3%。 結(jié)論 注意透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)從根本上對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有效地控制，有助于減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，從而提高臨床上白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的成功率。

[關(guān)鍵詞] 超聲乳化；白內(nèi)障；風(fēng)險(xiǎn)因素；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R776.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）10-0070-04

Retrospective analysis of complications of phacoemulsification and intraocular lens implantation with clear corneal incision

ZHANG Yingyu YU Lei ZHANG Qianqian BAO Zhuyan HUANG Jianyu

Department of Ophthalmology，Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Sanming 365000，China.

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of complications after phacoemulsification and intraocular lens implantation with clear corneal incision. Methods A total of 447 cases（468 eyes） of cataract extraction and intraocular lens implantation with transparent corneal incision from April 2015 to August 2017 in our hospital were selected，the related risk factors and complications were analyzed. Results Posterior capsular rupture in 13 eyes accounted for 2.77%，annular capsulorhexis failed in 8 eyes accounted for 1.70%，postoperative corneal edema in 198 eyes accounted for 42.3%，endophthalmitis in 1 eye accounted for 0.2%，high intraocular pressure in 9 eyes accounted for 1.92%. Discharge of visual acuity more than 0.3 in 391 eyes accounted for 83.5%；0.05 to 0.25 in 38 cases accounted for 8.1%；<0.05 in 39 eyes accounted for 8.3%. Conclusion we pay attention to the risk factors of complications after phacoemulsification and intraocular lens implantation with clear corneal incision，the risk factors should be effectively controlled in order to reduce the intraoperative and postoperative complications and improve the success rate of phacoemulsification in clinic.

[Key words] Ultrasonic emulsification；Cataract；Risk factor；Complication

福建三明市作為醫(yī)改的前沿城市，位于福建省中西北部，境域地處山區(qū)。患者大部分生活在農(nóng)村，農(nóng)村患者大多在視力較差的情況下才會(huì)到醫(yī)院就診，因此本研究的患者多數(shù)為晶狀體核大且核硬，成熟期或過(guò)熟期白內(nèi)障[1]，甚至誘發(fā)青光眼發(fā)作以后方到醫(yī)院就診，治療方式主要為手術(shù)[2-3]，手術(shù)難度較大，亟需技術(shù)嫻熟的?？漆t(yī)生為其診療。作為基層醫(yī)院醫(yī)生，筆者努力學(xué)習(xí)透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化（phacoemulsification，Phaco）術(shù)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將我院于2015年4月～2017年8月行透明角膜切口白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入的并發(fā)癥的病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2015年4月～2017年8月行透明角膜切口白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入的患者共447例（468眼）。男255例（263眼），女192例（205眼）。年齡45～91歲，平均72歲。其中單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障159眼，白內(nèi)障伴青光眼 35眼，青光眼術(shù)后白內(nèi)障 20眼，白內(nèi)障伴糖尿病者 188眼，白內(nèi)障伴有高度近視者35眼，并發(fā)性白內(nèi)障21眼，外傷性白內(nèi)障10眼。晶狀體核硬度按 5級(jí)分類法[4]，Ⅰ級(jí)核 4眼，Ⅱ級(jí)核 86眼，Ⅲ級(jí)核 351眼，Ⅳ級(jí)核21眼，V級(jí)核6眼。術(shù)前視力為光感～0.5。人工晶狀體常用的主要為普通折疊型、藍(lán)光濾過(guò)型、非球面人工晶體三種，均為美國(guó) Alcon 公司產(chǎn)折疊型人工晶狀體，黏彈劑為上海其勝玻璃酸鈉。術(shù)中使用美國(guó) Alcon 公司的 Centution 超聲乳化儀。2015 年至今作為第一助手協(xié)助主刀醫(yī)師完成了四百余例白內(nèi)障超聲乳化（phacoemulsification and intraocular lens implantation，Phaco+IOL）術(shù)，手術(shù)均為同一術(shù)者完成。術(shù)前常規(guī)全身檢查。所有患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后均規(guī)范化配用基本相同的藥品、儀器、耗材以及手術(shù)器械，住院觀察2～3 d，局部用氧氟沙星滴眼液（中國(guó)參天制藥有限公司，規(guī)格5 mL：15 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113438）1支、妥布霉素滴眼液（比利時(shí)愛(ài)爾康NV公司，規(guī)格0.3%，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140811）1支加潑尼松龍眼液（愛(ài)爾蘭艾爾建公司，規(guī)格5 ml：50 mg，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20130131）1支（均滴術(shù)眼4次/d），定期復(fù)查。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 沖洗淚道及結(jié)膜囊，術(shù)眼復(fù)方托品酰胺（中國(guó)長(zhǎng)春迪瑞制藥有限公司，規(guī)格5 mL：15 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103127）充分散瞳，鹽酸奧布卡因眼藥水（中國(guó)參天制藥有限公司，規(guī)格20 mL：80 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20160094）表面麻醉[5]。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者平仰臥術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，作 11：00透明角膜隧道切口2.2 mm，于2：00角膜緣處作透明角膜側(cè)切口，前房?jī)?nèi)注入玻璃酸鈉（杭州協(xié)合醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格1.0 mL，15 mg/mL，國(guó)食藥監(jiān)械字（準(zhǔn)）字2014第3220491號(hào)）約 0.2 mL，行環(huán)形撕囊，約5～6 mm直徑，行水分離，見(jiàn)水分層，超聲針頭進(jìn)入，行囊袋內(nèi)原位晶狀體超聲乳化。I/A吸除晶狀體軟核及皮質(zhì)，注入玻璃酸鈉于晶體囊袋內(nèi)及前方，擴(kuò)大切口至3 mm，植入折疊人工晶狀體于晶體囊袋內(nèi)，前房沖洗、側(cè)切口水化，主切口水密對(duì)合良好。妥布霉素地塞米松眼膏（中國(guó)齊魯制藥有限公司，規(guī)格3 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496）涂眼，紗布遮蓋包眼，術(shù)后常規(guī)處理。術(shù)后點(diǎn)潑尼松龍眼藥水（愛(ài)爾蘭艾爾建公司，規(guī)格5 mL：50 mg，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20130131）（4 次/d，3周），妥布霉素眼藥水（比利時(shí)愛(ài)爾康NV公司，規(guī)格0.3%，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140811）（4次/d，3 周），氧氟沙星眼藥水（中國(guó)參天制藥有限公司，規(guī)格5 mL：15 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113438）（4 次/d，3周）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）詢問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)全身及眼部危險(xiǎn)因素。（2）眼部檢查，發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)的危險(xiǎn)因素。（3）術(shù)前和術(shù)后不同階段矯正視力比較。（4）術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有觀察數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

順利完成468眼：其中Phaco+IOL術(shù)462眼（98.7%）、術(shù)中改白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)（extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation，ECCE+IOL）術(shù)6眼（1.28%）。

2.2 詢問(wèn)病史

術(shù)前通過(guò)詢問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)全身危險(xiǎn)因素6種：糖尿病188例（42.1%）、高血壓 203例（45.4%）、冠心病 34例（7.6%）、哮喘30例（6.7%）、高齡（80歲以上）113例（25.3%）、長(zhǎng)期口服 α 受體阻滯劑 38例（8.5%）；眼部危險(xiǎn)因素5種：抗青光眼術(shù)后20眼（4.3%）、玻璃體切割術(shù)后10眼（2.1%）、陳舊性葡萄膜炎21眼（4.5%）、高度近視35眼（7.5%）、獨(dú)眼 15眼（3.2%）。

2.3 眼部檢查

發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)的危險(xiǎn)因素17種，包括淚道阻塞19眼（4.1%）、瞼緣炎或慢性結(jié)膜炎31 眼（6.6%）、結(jié)膜松馳19眼（4.1%）、翼狀胬肉45眼（9.6%）、角膜大老年環(huán)87眼（18.6%）、角膜云翳或角膜白斑23眼（4.9%）、淺前房50眼（10.7%）、虹膜粘連15眼（3.2%）、晶狀體半脫位8眼（1.7%）、高眼壓55眼（11.8%）、玻璃體混濁131眼（28.0%）、視網(wǎng)膜脫離1眼（0.2%）、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)≥1000/mm2但≤1500/mm2 41眼（8.8%）、眼軸長(zhǎng)度≥25 mm 35眼（7.5%）、后極性白內(nèi)障18眼（3.8%）、Ⅳ級(jí)核或Ⅴ級(jí)核（Emery分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）27眼（5.8%）、膨脹期白內(nèi)障 35眼（7.5%）。

2.4 術(shù)前和術(shù)后不同階段矯正視力比較

術(shù)后第1天打開(kāi)紗布檢查，發(fā)現(xiàn)部分病例有不同程度角膜內(nèi)皮水腫，術(shù)后視力普遍提高，術(shù)前和術(shù)后不同階段矯正視力比較結(jié)果見(jiàn)表1。

2.5 手術(shù)并發(fā)癥

角膜內(nèi)皮水腫198眼（42.3%）；后囊破裂 13眼（2.78%）；環(huán)形撕囊失敗8眼（1.71%）；高眼壓9眼（1.92%）；眼內(nèi)炎1眼（0. 2%）（圖1），未出現(xiàn)大泡性角膜病變、核墜入玻璃體腔、驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血及其他并發(fā)癥。

3 討論

透明角膜切口Phaco手術(shù)是當(dāng)前主流手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)包括具有組織反應(yīng)輕且損傷小、視力好且恢復(fù)較快、切口及散光均小、手術(shù)時(shí)間短且效果好等[6-10]，本資料中白內(nèi)障術(shù)后不同階段的矯正視力與術(shù)前相比較均有顯著性的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證明了透明角膜切口Phaco手術(shù)的優(yōu)越性和安全可靠性，故深受廣大醫(yī)生與患者的青睞，但該手術(shù)難度較大，需要認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟練掌握手術(shù)技術(shù)，同時(shí)需要醫(yī)護(hù)配合處理好每個(gè)環(huán)節(jié)才能取得滿意效果。怎樣減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，仍是個(gè)值得探討的問(wèn)題。

3.1 認(rèn)真詳細(xì)進(jìn)行各項(xiàng)檢查

若術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)少、六角型比例低，需告知患者及其家屬其術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償?shù)目赡埽苊饣颊邔?duì)術(shù)后預(yù)后要求較高，術(shù)前詳細(xì)的眼部檢查可預(yù)測(cè)術(shù)后可能出現(xiàn)角膜失代償?shù)鹊那闆r并及時(shí)與患者溝通，有望得到患者的理解，避免醫(yī)患糾紛。這組病例術(shù)后1 d 角膜水腫發(fā)生率為42.3%，基本發(fā)生在核性白內(nèi)障的患者身上，與需超聲能量強(qiáng)及時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)，故應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)不適合行超聲乳化手術(shù)眼，提醒主刀醫(yī)師，改Phaco術(shù)為ECCE術(shù)，減少對(duì)角膜的損傷[11-15]。因此，術(shù)前常規(guī)行角膜內(nèi)皮鏡檢查，明確角膜內(nèi)皮數(shù)，為選擇手術(shù)方式提供依據(jù)，可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究中未見(jiàn)角膜內(nèi)皮失代償?shù)牟±约氨举Y料中術(shù)后第1天視力及經(jīng)過(guò)治療后視力相比較亦無(wú)顯著性差異，考慮與回顧的樣本量、術(shù)前詳細(xì)檢查及采取相應(yīng)預(yù)防措施有關(guān)。

3.2 全身狀況

本組患者中手術(shù)基本是在神經(jīng)阻滯麻醉下或表面麻醉下進(jìn)行，需要患者的合理配合，若患者為重度老年癡呆或合作較差的、精神高度緊張等特殊情況，無(wú)法配合手術(shù)順利完成，則予改麻醉方式為全麻。結(jié)果顯示部分患者有高血壓（45.4%）、糖尿?。?2.1%）、冠心病（7.6%）等全身疾病，術(shù)中心理緊張可能會(huì)增加心腦血管意外的發(fā)生。術(shù)前結(jié)合多媒體視頻為患者詳細(xì)講解手術(shù)過(guò)程，為患者減輕心理負(fù)擔(dān)，在手術(shù)室對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧，備好應(yīng)急藥品，未發(fā)生心腦血管意外，均順利完成手術(shù)。本研究中高齡（80歲以上）及超高齡（90歲以上）患者 113例（25.3%），其基礎(chǔ)疾病較多。由于無(wú)菌巾覆蓋患者頭部，造成患者呼吸困難，基于此問(wèn)題采用吸氧或?qū)⒕W(wǎng)兜墊于下巴的方式，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，保持呼吸順暢，利于完成手術(shù)。

3.3 感染

本研究發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)前有淚道阻塞、瞼緣炎、結(jié)膜炎以及不良習(xí)慣性揉眼等，可能增加術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率。為預(yù)防潛在的感染，本研究術(shù)前給予患者抗生素滴眼，沖洗結(jié)膜囊、淚道、剪睫毛、瞼板腺按摩。曹向榮等[16]報(bào)道白內(nèi)障術(shù)后感染率為0.02%，本研究病例中感染率為0.2%，本文1例感染性眼內(nèi)炎，其術(shù)后第4天出現(xiàn)前房積膿（圖1），有糖尿病，習(xí)慣性揉眼。經(jīng)積極治療1天后轉(zhuǎn)予眼底外科組行玻璃體切割術(shù)，術(shù)后視力4.2，細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告為表皮葡萄球菌感染。本文認(rèn)為術(shù)前宣教及術(shù)后護(hù)理同樣重要，提醒患者習(xí)慣性揉眼的危害，交代患者注意用眼衛(wèi)生，避免搓揉術(shù)眼。術(shù)前對(duì)病例進(jìn)行嚴(yán)格的檢查及術(shù)前預(yù)防性滴用抗生素眼藥水，應(yīng)對(duì)患糖尿病、長(zhǎng)期免疫功能低下的老人、小兒等高危易感患者予以高度重視，術(shù)前 2 d滴用抗生素眼藥水頻次可適當(dāng)增加，嚴(yán)格控制糖尿病高血壓等全身病，以減少致病菌和條件致病菌乘虛而入的機(jī)會(huì)，是術(shù)前應(yīng)認(rèn)真做到的工作，醫(yī)護(hù)應(yīng)共同努力避免發(fā)生此并發(fā)癥。

3.4 手術(shù)視野

本研究結(jié)果顯示，部分患者術(shù)前存在影響手術(shù)視野的風(fēng)險(xiǎn)因素：個(gè)別患者滴眼方法不正確，太靠近角膜致使角膜上皮大片損傷或剝脫，影響手術(shù)視野，使撕囊困難，術(shù)前應(yīng)做好宣教；深眼窩術(shù)中易積水，耀眼的反光會(huì)影響手術(shù)，需及時(shí)帶走積水，本文針對(duì)眼窩太凹可改表面麻醉為球后阻滯麻醉，使眼球稍浮起以減少術(shù)中眼窩積水；若患者有眼部角膜云翳、角膜白斑、大老年環(huán)、大翼狀胬肉，或合并其他高危因素，則需對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)重新評(píng)估。陳舊性葡萄膜炎或青光眼術(shù)后等引起粘連性小瞳孔、術(shù)前長(zhǎng)期服用 α-受體阻滯劑的糖尿病患者、灌注液中因禁忌腎上腺素而未能加 1：1000 鹽酸腎上腺素（中國(guó)遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，規(guī)格1 mL：1 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42021700）等，常使瞳孔難以散大，手術(shù)視野縮小，增加了環(huán)形撕囊失敗、后囊破裂、皮質(zhì)殘留等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[17]。本組高眼壓發(fā)生9例（1.92%），可能是因?yàn)槭中g(shù)視野欠清晰，未完全清除殘留皮質(zhì)和黏彈劑，使小梁網(wǎng)發(fā)生一過(guò)性堵塞。本組環(huán)形撕囊失敗發(fā)生8例（1.71%），4例（0.9%）是因?yàn)楦鞣N原因?qū)е率中g(shù)視野欠清晰，3例（0.7%）發(fā)生于成熟期白內(nèi)障，晶體呈白色，撕囊時(shí)前囊膜無(wú)法窺清，1例（0.22%）因虹膜嚴(yán)重后粘連致撕囊失敗。故手術(shù)視野要盡量清晰，對(duì)每一個(gè)步驟均要小心謹(jǐn)慎，確保每一步操作的順利進(jìn)行，是降低并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。

3.5 白內(nèi)障類型

需要注意特殊類型白內(nèi)障，因?yàn)檫^(guò)熟期、硬核及后極性白內(nèi)障是后囊膜破裂的高危因素[18]。本研究發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂13例為Ⅳ級(jí)以上硬核，發(fā)生率為2.91%，低于劉穎等[19]報(bào)道的 3.42%，術(shù)中玻璃體脫出予以剪除，破裂較大行前部玻切3眼（0.06%），Ⅰ期均未予植入人工晶體，其余人工晶體根據(jù)后囊破裂情況置于囊袋或睫狀溝內(nèi)。而完整的后囊膜往往是評(píng)價(jià)手術(shù)成功的重要指標(biāo)[20]，因此術(shù)前充分散瞳，保持前房穩(wěn)定是必要的[21]。前房波動(dòng)明顯或前房突然消失容易使超聲乳化針頭誤傷后囊膜[22]。在灌注、注吸、乳化等操作變換時(shí)要緩慢行進(jìn)，采用少量、多次、多方位注水的方式進(jìn)行水分離，注吸應(yīng)在直視下操作，視野要清晰，注吸口始終朝上，避免與后囊過(guò)近，同時(shí)要在可視區(qū)進(jìn)行清除赤道部殘余皮質(zhì)[23]。本文認(rèn)為后囊膜破裂主要在于預(yù)防，超乳針頭比較粗大，加上有能量輸出，一旦吸住就是一個(gè)孔洞，甚至造成后囊膜大破裂，針對(duì)殘余軟殼亦可改予I/A清除，緩慢吸凈，不可操之過(guò)急，可在核和后囊膜之間注入粘彈劑對(duì)后囊膜予以保護(hù)，同時(shí)需把握手術(shù)適應(yīng)證，正確評(píng)估核的硬度及大小，一般不主張對(duì)晶狀體核硬度為Ⅴ級(jí)核進(jìn)行Phaco術(shù)[24]，改變手術(shù)方式為ECCE將減少對(duì)后囊膜損傷的可能，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于基層醫(yī)院的年輕醫(yī)生需要在不斷的實(shí)踐過(guò)程中熟練掌握手術(shù)技巧，提高技術(shù)水平，術(shù)前還需特別注意存在于患者的風(fēng)險(xiǎn)因素，考慮其對(duì)手術(shù)的影響，年輕醫(yī)生應(yīng)斟酌從術(shù)前檢查至手術(shù)完成的每一步，要做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，多詢問(wèn)，有助于減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，獲得較滿意的手術(shù)效果。

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（收稿日期：2017-11-19）