大子宮腹腔鏡全子宮切除術(shù)56例臨床分析與體會

擺揚(yáng) 賈炎峰 欒樺 何春曉

[摘要] 目的 探討大子宮腹腔鏡全子宮切除術(shù)（total laparoscopic hysterectomy，TLH）的可行性、安全性及手術(shù)技巧。方法 回顧性分析56例本院婦二科2016年8月～2017年6月收治的子宮≥孕12周行TLH患者的臨床資料，同期隨機(jī)選取70例子宮<12孕周行TLH患者的臨床資料作為對照組，對照組常規(guī)行TLH，觀察組行改良的TLH，比較兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。 結(jié)果 研究組56例手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，未發(fā)生輸尿管、膀胱、直腸等重要臟器損傷，手術(shù)時間（87.8±6.9）min、子宮重量（533.0±101.8）g，與對照組（67.4±9.7）min、（244.0±80.5）g，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)前一般情況（例數(shù)、平均年齡、BMI、術(shù)前血紅蛋白值）、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后發(fā)熱率、平均住院日比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 選擇合適病例、掌握適當(dāng)手術(shù)技巧，大子宮腹腔鏡全子宮切除術(shù)是安全可行的，不會增加其手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 大子宮；腹腔鏡全子宮切除術(shù)；安全性；可行性

[中圖分類號] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）10-0060-04

Clinical analysis and experience of total laparoscopic hysterectomy for 56 cases of large uterus

BAI Yang JIA Yanfeng LUAN Hua HE Chunxiao

No.2 Department of Gynecology， Gansu Provincial Maternity and Child-Care Hospital， Lanzhou 730030， China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility， safety and surgical skills of total laparoscopic hysterectomy （TLH） for large uterus. Methods Clinical data of 56 cases of patients with uterus ≥12 gestational weeks receiving TLH in No.2 Department of Gynecology in Gansu Women and Children's Hospital from August 2016 to June 2017 were retrospectively analyzed. During the same period， 70 cases of patients with uterus <12 gestational weeks receiving TLH were selected as the control group. The control group was routinely given TLH， and the observation group was given improved TLH. The surgical and postoperative recovery indicators were compared and analyzed in the two groups. Results The surgery for 56 cases in the study group was successfully completed under laparoscopy， without damages of ureter， bladder， rectum and other important organs. The operation time was （87.8±6.9） min， uterine weight was（533.0±101.8）g in the study group， and the operation time was（67.4±9.7） min， and uterine weight was（244.0±80.5）g， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The difference was significant. The preoperative general situation（cases， mean age， BMI， preoperative hemoglobin value）， intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time，postoperative fever rate， average length of stay were not significantly different between the two groups（P>0.05）. Conclusion Appropriate cases are selected， appropriate surgical skills are mastered， and total laparoscopic hysterectomy is safe and feasible for large uterus， which will not increase its surgical risk and postoperative complications.

[Key words] Large uterus； Total laparoscopic hysterectomy（TLH）； Safety； Feasibility

全子宮切除術(shù)主要有經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道三種途徑。自1989年首例腹腔鏡全子宮切除術(shù)報道至今，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于婦科疾病的治療中[1-2]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為子宮≥孕12周的患者應(yīng)接受開腹手術(shù)[3]，也有許多學(xué)者以大子宮TLH視野暴露及手術(shù)操作、子宮取出困難為原由，對大子宮TLH手術(shù)的安全及可行性提出質(zhì)疑?，F(xiàn)階段隨著腹腔鏡設(shè)備及手術(shù)技巧的不斷提升，使大子宮不再成為TLH的絕對禁忌。本文回顧性研究我院婦二科自2016年8月～2017年6月進(jìn)行的大子宮TLH 56例，均取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦二科2016年8月～2017年6月期間收治的56例因良性疾病行TLH的大子宮患者，年齡45～59歲，平均（48.42±3.52）歲，子宮大小孕12～14周11例，孕14～16周15例，孕16～18周19例，孕18～20周11例。對照組隨機(jī)選擇70例同一時期收治的因良性疾病行TLH的子宮小于孕12周的患者，與研究組同一組醫(yī)師行手術(shù)治療，年齡43～61歲，平均（48.19±3.57）歲。所有患者術(shù)前均行TCT（宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查）及HPV（人乳頭狀瘤病毒）檢測，結(jié)果異常者行陰道鏡、宮頸活組織檢查排除宮頸惡性病變；有子宮異常出血者行宮腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜活檢術(shù)排除子宮內(nèi)膜惡性病變。兩組患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、術(shù)前血紅蛋白水平（HB）、盆腔手術(shù)史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備 美國史塞克公司腹腔鏡設(shè)備，雙極電凝及超聲刀，單極電鉤、YSZ-I型舉宮器。

1.2.2 麻醉 兩組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.3 手術(shù)步驟

1.2.3.1 對照組患者常規(guī)行TLH[4-6] 具體操作方法：頭低腳高15°～20°膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，留置導(dǎo)尿，置入舉宮器。切開臍孔上緣皮膚長約10 mm，Veress針垂直穿刺，形成CO2氣腹，維持氣腹壓力為13 mmHg，套管針垂直穿刺進(jìn)入腹腔。置鏡探查盆腹腔有無異常，后依次選定右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左下腹臍孔旁為2、3、4穿刺孔，置入trocar及手術(shù)操作器械。雙極電凝前依次電凝、切斷雙側(cè)卵巢固有韌帶（需切除卵巢者切斷骨盆漏斗韌帶）、輸卵管狹部及圓韌帶，剪開闊韌帶前后葉，下推膀胱反折腹膜至宮頸外口，處理宮旁組織，雙極電凝鉗電凝、切斷子宮動靜脈，雙極電凝前電凝、切斷雙側(cè)主韌帶及宮骶韌帶，切開陰道穹窿，切除子宮并從陰道取出，腹腔鏡下縫合陰道殘端。檢查有無活動性出血，沖洗盆腹腔，留置腹腔引流，排空CO2，縫合腹壁穿刺孔。

1.2.3.2 觀察組操作方法 頭低腳高15°～20°膀胱截石位，術(shù)中根據(jù)宮底位置，腹腔鏡穿刺孔的位置改為臍上3～5 cm（李黃點(diǎn)），2、3、4穿刺孔依次上移3～5 cm；雙極電凝鉗依次電凝、切斷卵巢固有韌帶、輸卵管狹部及圓韌帶，需切除一側(cè)或雙側(cè)附件的還需切斷骨盆漏斗韌帶；此時放置YSZ-I型舉宮杯，并確保操作桿位于子宮底部，上舉并將子宮極力偏向一側(cè)，充分暴露操作空間，打開闊韌帶前后葉，雙極電凝鉗或超聲刀電凝、切斷闊韌帶至其根部；超聲刀切開膀胱翻折腹膜，鈍性下推膀胱至宮頸外口水平，暴露出子宮狹部的子宮動靜脈，雙極電凝鉗將其充分電凝后，超聲刀切斷；雙極電凝鉗或超聲刀沿宮頸管向下電凝、切斷雙側(cè)主韌帶；舉宮杯暴露陰道穹窿，單極電鉤沿舉宮杯口環(huán)形切開陰道穹窿，同時切斷雙側(cè)宮骶韌帶；因子宮巨大，經(jīng)陰道采用“削蘋果”式用組織剪將子宮剪成條狀后取出。腹腔鏡下連續(xù)縫合陰道殘端，沖洗清理盆腔，留置引流管自5 mm穿刺孔引出，排空CO2，縫合腹壁穿刺孔。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間（從開皮到縫皮結(jié)束時間）、術(shù)中出血量（吸引器內(nèi)液體總量減去腹腔沖洗液液量）、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后發(fā)熱率（術(shù)后24 h后連續(xù)2次間隔4 h測體溫超過38℃）、子宮重量（術(shù)后子宮標(biāo)本稱重）、平均住院日（手術(shù)日期至出院日期）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間及子宮重量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后發(fā)熱率、平均住院日比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況比較

兩組所有手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹病例，且未發(fā)生輸尿管、膀胱、直腸等臟器損傷；研究組術(shù)后下肢靜脈血栓2例（制動、抗凝治療后治愈）、傷口愈合不良1例（清創(chuàng)換藥處理后好轉(zhuǎn)）、皮下氣腫1例（未處理，自行好轉(zhuǎn)）。

3 討論

3.1 大子宮TLH可行性及安全性

腹腔鏡手術(shù)因其腹部損傷小、術(shù)后恢復(fù)快而成為近年來子宮全切的首選手術(shù)方式[7-8]。但部分學(xué)者因大子宮術(shù)野暴露困難、手術(shù)操作空間有限、術(shù)后并發(fā)癥增多（腸管、輸尿管、膀胱的損傷等），認(rèn)為TLH適用于子宮<12孕周的患者[9-11]。隨著腹腔鏡設(shè)備的升級及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，使大子宮不再被腹腔鏡拒之門外，近年來已有眾多文獻(xiàn)報道大子宮TLH[12-14]。我院現(xiàn)階段開腹全子宮切除手術(shù)僅限于子宮>20孕周或術(shù)前檢查不能排外惡性病變的患者，且自開展大子宮LTH至今，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無一例嚴(yán)重并發(fā)癥，筆者認(rèn)為大子宮LTH在選擇適當(dāng)病例、熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧的前提下，是安全可行的。

3.2 大子宮TLH需注意的問題

大子宮TLH是否能順利完成與子宮肌瘤位置與數(shù)目、盆腔粘連程度、腹腔鏡器械的配置、及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)嫻熟程度密切相關(guān)[15]，筆者現(xiàn)將個人體會總結(jié)如下。

3.2.1 充分的術(shù)前評估、病例的選取 入選病例盡量避免具有多次盆腔操作史、既往盆腔結(jié)核病史和中度子宮內(nèi)膜異位癥病史；術(shù)前行充分的婦科檢查，了解子宮大小、活動度、寬度、肌瘤位置等，必要時輔以MRI檢查幫助術(shù)中評估，不宜選擇子宮>20孕周的患者，此類患者子宮占滿整個盆腔，鏡下手術(shù)操作空間極?。槐M量避免選擇子宮下段、宮頸部、闊韌帶有較大肌瘤的病例，因?yàn)槿糇訉m橫徑過寬，則子宮不能向左右兩旁極度偏曲，關(guān)鍵部位術(shù)野暴露困難，增加手術(shù)難度及并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 手術(shù)操作技巧 （1）穿刺孔的選?。撼^孕3個月大小的子宮，鏡下術(shù)野暴露至關(guān)重要，常規(guī)穿刺孔不能滿足手術(shù)操作需求，第一穿刺孔應(yīng)選擇臍正中至臍上3～5 cm之間，即李黃點(diǎn)，保證其距宮底5～8 cm，過高易損傷上腹腔臟器，2、3、4穿刺孔依次上移，盡量擴(kuò)大手術(shù)操作視野。（2）選擇30°鏡：處理子宮動靜脈、環(huán)切陰道穹窿時，可通過擺動光纖改變視野角度，充分暴露宮旁，便于手術(shù)操作。（3）宮旁及子宮血管的處理：大子宮占滿盆腔，暴露困難，本研究中觀察組在處理子宮圓韌帶、附件韌帶之前暫不放置舉宮杯，由助手協(xié)助術(shù)者提拉子宮，以便子宮向左、右極度偏曲，更好的暴露宮旁及附件區(qū)；本研究中觀察組與對照組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中出血的關(guān)鍵是子宮動靜脈的處理，首先盡量游離宮旁疏松組織，裸露子宮動靜脈，舉宮杯用力向前側(cè)方舉起，在杯緣上方雙用極電凝鉗充分電凝子宮血管、使其管腔閉合后，再用超聲刀凝切；術(shù)中應(yīng)盡量避免在未電凝充分的情況下盲目切斷子宮血管，因切斷后血管回縮，此時若盲目止血發(fā)生周圍組織、尤其是輸尿管損傷的機(jī)率增高，本研究選取舉宮杯杯緣上方切斷子宮血管，因其距離輸尿管有一段距離，且用超聲刀切斷有二次電凝效果，盡量規(guī)避血管腔閉合不充分狀況發(fā)生。（4）經(jīng)陰道子宮取出：本研究中，觀察組較對照組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，究其原因，多數(shù)是由經(jīng)陰道取子宮時間較長所致，經(jīng)反復(fù)實(shí)踐，筆者認(rèn)為采用經(jīng)陰道“削蘋果皮”方式用組織剪將子宮自外向內(nèi)剪成長條狀后逐漸取出，此方式與常用的經(jīng)陰道切塊取出相比，其優(yōu)點(diǎn)如下：容易牽拉；保持宮腔完整性，避免子宮內(nèi)膜惡性病變漏診而引發(fā)的陰道種植；剪刀比常規(guī)手術(shù)刀方向、深淺易于控制，避免子宮取出過程中不必要的陰道、膀胱等臟器的誤傷；（5）陰道殘端縫合：術(shù)中縫合過程中，對側(cè)陰道殘端側(cè)角由助手提出，避免遺漏，研究指出，多數(shù)術(shù)后陰道殘端出血、息肉的原因是陰道殘端側(cè)角未完全縫合。

3.2.3 手術(shù)副損傷及并發(fā)癥的預(yù)防與處理 大部分輸尿管位于子宮動脈下方、輸尿管膀胱結(jié)合部，而大子宮LTH術(shù)野及解剖欠清晰，已致輸尿管損傷是LTH的主要并發(fā)癥之一，且以右側(cè)為主。在粘連較為嚴(yán)重的子宮全切術(shù)中，膀胱及腸管的損傷也較為常見，雖然本研究中所有病例未發(fā)生此類并發(fā)癥，但大子宮解剖結(jié)構(gòu)受壓可能存在變異，且術(shù)中操作空間小，在TLH過程中發(fā)生副損傷的機(jī)率增高，現(xiàn)筆者將經(jīng)驗(yàn)歸納如下：（1）可以先剔除影響術(shù)野的宮頸或闊韌帶等部位的肌瘤，必要時可以游離部分輸尿管；（2）盆腔粘連嚴(yán)重者，必須先分離粘連盡可能恢復(fù)解剖，創(chuàng)面活動性出血電凝止血困難時，則可選取縫扎止血，效果好且副損傷可能性??；（3）下肢深靜脈血栓的預(yù)防與處理：本研究中觀察組出現(xiàn)術(shù)后深靜脈血栓2例，研究表明，腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥中DVT呈逐年增高趨勢，且TLH是術(shù)后靜脈血栓的獨(dú)立風(fēng)險因子，預(yù)防措施有：術(shù)前宣教到位；術(shù)后護(hù)理、監(jiān)督到位；盡量縮短手術(shù)時間；血栓風(fēng)險評估分級給予相應(yīng)處理、治療（如術(shù)中彈力襪的應(yīng)用）；術(shù)后一旦確診血栓，及時給于抗凝、溶栓對癥治療。

綜上所述，大子宮LTH術(shù)中損傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，在選擇合適病例、熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧的前提下，是安全可行的，不會增加其手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Reich H. Laparoscopic hysterectomy[J]. Gynacal Surg，1989， 5（3）：213-216.

[2] 周克水，王崇德，宋艷亭.腹腔鏡下大子宮切除術(shù)的臨床研究[J].中華腔鏡外科雜志，2017，10（2）：108-111.

[3] Harkki，Kurki T，Sjoberg J.Safty aspects of laparoscopic hysterectomy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80（5）：383-391.

[4] 孫茹.腹腔鏡下全子宮與經(jīng)腹全子宮切除的臨床效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（3）：77-79.

[5] Yavuzcan Mcaglar，Kumru S. Evaluation of the outcomes of laparoscopic hysterectomy for normal and enlarged uterus（>280 g）[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2014，289（4）： 831-837.

[6] 李麗莎，林瓊，甘海英.大子宮經(jīng)腹腔鏡下全切及腹腔鏡聯(lián)合陰道切除27例的臨床體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，249（26）：80-82.

[7] Nezhat F，Nezhat C，Gordon S. Laparoscopic versus abdominal hysterectomy[J]. The Journal of Reproductive Medicine，1992，37（3）：247-250.

[8] Lee JE，Kim KG. Ligation of uterine vessels in total laparoscopic hysterectomy using Hem-o-lok clips[J].Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology，2015，54（1）：8-12.

[9] 黃秀斌，周榮向，秦棠妮，等.改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)行大子宮切除89例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013， 29（1）：67-69.

[10] Kho，Rosannem，MD，Abrao. In search for best minimally invasive hysterectomy approach for the large uterus：A review[J]. Clinical Obstetrics and Gynecology，2017，60（2）：286-295.

[11] Juha M.Mobidity of 10110 hysterectomies by type of approach[J]. Hum Reprod， 2001，16（1）：437-438.

[12] Walid MS，Heaton RL.Laparoscopic extrirpation of a 3-kguterus[J].Arch Gynecol Obstet，2009，279（4）：607-608.

[13] Fanning J，F(xiàn)enton B，Switzer M，et al.Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy for uteri weighing 1000 gram or more[J]. JSLS，2008，12（3）：376-379.

[14] Donnez O，Jadoul P，Squifflet J，et al.A serious of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006：Evaluation of complicatios compared with vaginal and abdominal procedures[J].BJOG，2009，116（4）：492-500.

[15] 謝曉華，葉優(yōu)春.腹腔鏡全子宮切除術(shù)318例近期并發(fā)癥臨床分析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（2）：150-152.

（收稿日期：2017-11-06）