暈厥的危險(xiǎn)分層
——?dú)W美暈厥診斷與處理指南解讀

劉文玲

暈厥是多種原因引起的一種癥狀，其誘因既可能是良性的，也可能是威脅生命的。在初始評(píng)估中，對(duì)暈厥的危險(xiǎn)分層對(duì)指導(dǎo)治療、降低長(zhǎng)期患病率和死亡率都非常重要。如果不考慮與暈厥相關(guān)的潛在疾病，那么，將危險(xiǎn)分層策略用于預(yù)測(cè)短期及長(zhǎng)期臨床結(jié)局就有局限性。比如，血管迷走性暈厥、射血分?jǐn)?shù)正常的心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的心肌病和心力衰竭、急性胃出血和主動(dòng)脈夾層的患者，其臨床結(jié)局不一。暈厥患者的短期預(yù)后主要與造成暈厥的原因和潛在疾病的急性期可逆性有關(guān)；而長(zhǎng)期預(yù)后則與治療的有效性、潛在疾病的嚴(yán)重程度及其進(jìn)展有關(guān)，尤其是心源性疾病和終末期疾病。

神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的預(yù)后良好，直立性低血壓暈厥的預(yù)后與病因有關(guān)。老年人由于自主神經(jīng)功能衰竭，導(dǎo)致預(yù)后欠佳。心源性暈厥預(yù)后不良，有些可能為猝死先兆。

1 暈厥的初步評(píng)估

1.1 短暫性意識(shí)喪失的初步評(píng)估和危險(xiǎn)分層

短暫性意識(shí)喪失(transient loss of consciousness，TLOC)的臨床特征資料通常來自于對(duì)患者的病史采集和目擊者的描述。對(duì)首次就診的患者，病史采集時(shí)首先應(yīng)該明確其是否為TLOC。通過病史采集，一般可識(shí)別TLOC的主要類型。圖1顯示了TLOC的評(píng)估流程[1]。初步評(píng)估時(shí)，應(yīng)該回答以下關(guān)鍵問題：① 該病例是TLOC嗎？② 如果是TLOC，是暈厥還是非暈厥？③ 如果懷疑暈厥，病因診斷明確嗎？④ 有證據(jù)提示發(fā)生心血管事件或有死亡風(fēng)險(xiǎn)嗎？

同時(shí)符合以下特征的TLOC可能為暈厥：① 存在反射性暈厥、直立性低血壓暈厥或心源性暈厥特有的體征和癥狀；② 缺乏其他表現(xiàn)形式的TLOC(頭外傷、癲癇發(fā)作、心因性TLOC和/或少見原因的TLOC)的體征和癥狀。當(dāng)懷疑是癲癇發(fā)作或心因性TLOC發(fā)作時(shí)，應(yīng)該采取恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法。通過了解詳細(xì)的臨床病史，醫(yī)生可從發(fā)生TLOC者中鑒別診斷出約60%的暈厥患者[2]。

ECG：心電圖；TLOC：短暫性意識(shí)喪失

1.2 暈厥的初步評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)暈厥性TLOC疑似患者進(jìn)行診斷評(píng)估時(shí)，需要對(duì)現(xiàn)在和既往發(fā)作TLOC進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，也包括詳細(xì)記錄目擊者的當(dāng)面或電話描述，還要行體格檢查(包括測(cè)量仰臥位和站立位的血壓)和心電圖檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，必要時(shí)可加做其他檢查項(xiàng)目：① 當(dāng)懷疑有心律失常性暈厥時(shí)，行即刻心電圖監(jiān)測(cè)；② 當(dāng)有已知的心臟病，臨床資料提示為結(jié)構(gòu)性心臟病或繼發(fā)于心血管病因的暈厥時(shí)，行超聲心動(dòng)圖檢查；③ 對(duì)年齡>40歲的患者行頸動(dòng)脈竇按摩；④ 當(dāng)懷疑有直立性低血壓或反射性暈厥時(shí)，行直立傾斜試驗(yàn)；⑤ 當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)臨床指征時(shí)，進(jìn)行血液檢查，例如，懷疑出血時(shí)檢查紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白，懷疑缺氧時(shí)檢查氧飽和度并作血?dú)夥治?，懷疑心臟缺血相關(guān)性暈厥時(shí)測(cè)定肌鈣蛋白濃度，懷疑肺栓塞時(shí)檢查D-二聚體。暈厥的初步評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

正如本文所述，對(duì)暈厥進(jìn)行的初步評(píng)估可以闡明大多數(shù)患者的暈厥病因。如果完全符合上述對(duì)血管迷走性暈厥、神經(jīng)反射性暈厥和直立性低血壓暈厥的定義，則可以認(rèn)為診斷是明確的或高度可能的，而不論是否存在其他異常發(fā)現(xiàn)。對(duì)于發(fā)生不明原因暈厥的年輕患者，如果其既無心臟病病史、猝死家族史，也無仰臥位暈厥或睡眠及運(yùn)動(dòng)期間的暈厥，且心電圖正常，則發(fā)生心源性暈厥的可能性極低。

表1 暈厥的初步評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

1.3 初步評(píng)估提示暈厥的臨床特征

當(dāng)暈厥的診斷近于明確或高度可能時(shí)，無須進(jìn)一步評(píng)估，可制定相應(yīng)的治療方案。在初步評(píng)估不能明確診斷暈厥的情況下，可根據(jù)如下臨床特征提示診斷:

1.3.1 神經(jīng)反射性暈厥 當(dāng)出現(xiàn)以下臨床特征時(shí)，提示神經(jīng)反射性暈厥：(1) 較長(zhǎng)的反復(fù)暈厥發(fā)作病史，尤其是發(fā)生于40歲前；(2) 發(fā)生于遇到不愉快的事情、聲音、氣味或疼痛之后；(3) 長(zhǎng)時(shí)間站立；(4) 進(jìn)餐期間；(5) 在擁擠和/或悶熱的環(huán)境中；(6) 暈厥前自主神經(jīng)激活，出現(xiàn)蒼白、出汗和/或惡心/嘔吐的癥狀；(7) 轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或壓迫頸動(dòng)脈竇(如腫瘤、刮胡子、衣領(lǐng)過緊)時(shí)發(fā)生；(8) 無心臟病。

1.3.2 直立性低血壓暈厥 當(dāng)出現(xiàn)以下臨床特征時(shí)，提示直立性低血壓暈厥：(1) 站立時(shí)或站立后；(2) 長(zhǎng)時(shí)間站立；(3) 用力后站立；(4) 餐后低血壓；(5) 與開始使用血管擴(kuò)張劑或利尿劑，或者改變藥物劑量之間有時(shí)間相關(guān)性；(6) 存在自主神經(jīng)病變或帕金森病。

1.3.3 心源性暈厥 當(dāng)出現(xiàn)以下臨床特征時(shí)，提示心源性暈厥：(1) 勞力中或仰臥位時(shí)發(fā)生的暈厥；(2) 突發(fā)心悸，繼而暈厥；(3) 有不明原因的早年猝死家族史；(4) 存在結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動(dòng)脈疾?。?5) 提示心律失常性暈厥的心電圖改變，包括① 雙束支阻滯(定義為左束支阻滯和右束支阻滯，或右束支合并左前分支或左后分支阻滯)；② 其他心室內(nèi)阻滯(QRS時(shí)限≥0.12 s)；③ 二度 Ⅰ 型房室阻滯和一度房室阻滯伴顯著的PR間期延長(zhǎng)；④ 在未使用負(fù)性變時(shí)性藥物的情況下，無癥狀的輕度竇性心動(dòng)過緩(40～50 次/min)或緩慢的心房顫動(dòng)(40～50 次/min)；⑤ 非持續(xù)性室速；⑥ 預(yù)激性QRS復(fù)合波；⑦ 長(zhǎng)或短QT間期；⑧ 早期復(fù)極；⑨ V1～V3導(dǎo)聯(lián)上Ⅰ型ST段抬高(Brugada波)；⑩ 右胸前導(dǎo)聯(lián)上負(fù)向T波，提示致心律失常型右室心肌病的Epsilon波；提示肥厚型心肌病的左心室肥厚。

2 暈厥的短期風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)

2017年3月，ACC/AHA/HRS聯(lián)合在線頒布的首個(gè)美國(guó)暈厥診斷與處理指南將暈厥分為有短期風(fēng)險(xiǎn)(關(guān)系到急診及暈厥發(fā)生后30 d內(nèi)的預(yù)后)和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)(隨訪到12個(gè)月)[3]。表2為該版指南中所列出的暈厥的短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)因素。與以往的暈厥指南與共識(shí)不同的是，這一版本的指南將男性、年齡、腫瘤、腦血管疾病、糖尿病、CHADS-2評(píng)分高和腎功能也納入了危險(xiǎn)分層。

表2 2017年ACC/AHA/HRS暈厥診斷與處理指南中暈厥的短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)因素

3 暈厥的高危因素和低危因素

2018 歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布的暈厥診斷和處理指南列出了急診暈厥患者初步評(píng)估中的高危因素和低危因素:

3.1 暈厥的高危因素

在對(duì)急診暈厥患者進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)，高危因素提示嚴(yán)重病癥。暈厥的主要高危因素包括：(1)新發(fā)的胸部不適、呼吸困難、腹痛或頭痛；(2)在用力或靜息時(shí)暈厥；(3)突發(fā)心悸后，即刻出現(xiàn)暈厥。次要的高危因素是指只有伴發(fā)結(jié)構(gòu)性心臟病或心電圖異常才視為高危，包括：(1)沒有警示癥狀或前驅(qū)癥狀短暫(<10 s)；(2)有早發(fā)的心臟猝死的家族史；(3)坐位暈厥史。

3.2 暈厥的低危因素

在對(duì)急診暈厥患者進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)，低危因素提示良性病癥。暈厥的低危因素主要包括：(1)與反射性暈厥有關(guān)的典型前驅(qū)癥狀(如發(fā)熱感、出汗、惡心、嘔吐等)；(2)遇到突然、意外出現(xiàn)的令人不適的光線、聲音、氣味或疼痛；(3)長(zhǎng)時(shí)間站立或處于擁擠、燥熱的環(huán)境；(4)就餐時(shí)或餐后發(fā)生；(5)咳嗽、排便或排尿引起；(6)頭部轉(zhuǎn)動(dòng)或壓迫頸動(dòng)脈竇(如腫瘤、刮胡子、衣領(lǐng)過緊)時(shí)發(fā)生；(7)從仰臥位/坐臥位到站立。

3.3 既往史提示的暈厥高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)因素

既往史的低風(fēng)險(xiǎn)因素包括：(1)具有與近期發(fā)作事件特點(diǎn)相同的、反復(fù)發(fā)作的低風(fēng)險(xiǎn)暈厥病史(一年以上)；(2)沒有結(jié)構(gòu)性心臟病史。而主要高風(fēng)險(xiǎn)因素為嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動(dòng)脈疾病(心功能衰竭、低射血分?jǐn)?shù)或陳舊性心梗)。

3.4 體格檢查提示的暈厥高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)因素

如果體格檢查結(jié)果正常，則暈厥風(fēng)險(xiǎn)較低。當(dāng)出現(xiàn)如下情況時(shí)，提示暈厥風(fēng)險(xiǎn)較高：(1)急診科不明原因的收縮壓<90 mmHg；(2)直腸檢查提示消化道出血；(3)清醒狀態(tài)下非運(yùn)動(dòng)鍛煉所致的持續(xù)的心動(dòng)過緩(心率<40 次/min)；(4)不明原因的收縮期雜音。

3.5 心電圖提示的暈厥高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)因素

如果心電圖檢查結(jié)果正常，則暈厥風(fēng)險(xiǎn)較低。檢查結(jié)果異常者，其暈厥風(fēng)險(xiǎn)較高，其中主要的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：(1)提示急性心肌缺血的心電圖改變；(2)莫式二度Ⅱ型和三度房室阻滯；(3)緩慢性心房顫動(dòng)(<40次/min)；(4)在清醒的狀態(tài)下持續(xù)竇性心動(dòng)過緩(<40次/min)、反復(fù)竇房阻滯或竇性停搏>3 s而非體力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所致；(5)束支阻滯、室內(nèi)阻滯、心室肥厚，Q波符合心肌缺血或心肌病的心電圖表現(xiàn)；(6)持續(xù)性和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速；(7)植入性心臟起搏器功能障礙(起搏器或ICD)；(8)1型Brugada 綜合征；(9)1型Brugada 綜合征伴V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；(10)反復(fù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc間期>460 ms，提示長(zhǎng)QT間期綜合征。對(duì)于有

持續(xù)性心律不齊的暈厥病史者，次要的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：(1)莫式二度Ⅰ型房室阻滯和一度房室阻滯伴有顯著的PR間期延長(zhǎng)；(2)無癥狀的輕度竇性心動(dòng)過緩(40～50次/min)或慢性房顫(40～50次/min)；(3)發(fā)作性室上性心動(dòng)過速或心房顫動(dòng)；(4)提前出現(xiàn)的QRS綜合波；(5)短QT間期(≤340 ms)；(6)非典型性Brugada 綜合征；(7)右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，Epsilon波提示致心律失常性右室心肌病。

有時(shí)心電圖表現(xiàn)就提示了暈厥發(fā)生的原因，此時(shí)無須進(jìn)一步檢查就可采取適當(dāng)?shù)闹委熓侄?。但需要?qiáng)調(diào)的是，應(yīng)采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來識(shí)別心電圖異常，以便在急診科處理中能夠基于心電圖作出準(zhǔn)確診斷?？傊?，初步評(píng)估后如果能夠明確暈厥的原因，則可根據(jù)目前指南推薦采取相應(yīng)的治療方案。但是，經(jīng)初步評(píng)估后約有1/3的暈厥患者原因不明，應(yīng)針對(duì)這部分患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。低?；颊呖梢噪x院；如發(fā)作頻繁，可轉(zhuǎn)到?？凭驮\。高?；颊邞?yīng)留院繼續(xù)觀察或收入院進(jìn)一步診治。

參考文獻(xiàn)

[1] Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope[J]. Eur Heart J, 2018, doi: 10.1093/eurheartj/ehy037[Epub ahead of print].

[2] van Dijk N, Boer KR, Colman N, et al. High diagnostic yield and accuracy of history, physical examination, and ECG in patients with transient loss of consciousness in FAST：the Fainting Assessment study[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19(1)：48-55.

[3] Writing Committee Members, Shen WK, Sheldon RS, et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. Heart Rhythm, 2017, 14(8)：e155-e217.