冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病并中度二尖瓣反流行單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)療效分析

王瀟磊，任崇雷，王 嶸，高長(zhǎng)青

缺血性二尖瓣反流(ischemic mitral regurgitation,IMR)是繼發(fā)于缺血性心臟病或心肌梗死的二尖瓣反流。鑒于IMR患者二尖瓣和瓣下結(jié)構(gòu)本身無明確器質(zhì)性病理病變,IMR通常被理解為一種功能性的病變。有報(bào)道指出,心肌梗死患者中出現(xiàn)IMR的發(fā)生率高達(dá)13%～50%［1-2］,且約10%的患者有中等程度以上的二尖瓣反流［3-4］,在臨床中尤為常見。伴有IMR的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)常累及多支病變,目前在外科手術(shù)中對(duì)IMR的治療觀點(diǎn)包括單純冠狀動(dòng)脈旁移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)和CABG聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement,MVR)或二尖瓣成形術(shù)(mitral valvuloplasty,MVP)。對(duì)冠心病伴輕度IMR可暫不處理,重度IMR應(yīng)同期行二尖瓣手術(shù)治療已得到廣泛認(rèn)同,但對(duì)中度IMR的處理策略仍有較大爭(zhēng)議［5-6］。本研究回顧性分析解放軍總醫(yī)院心血管外科接受單純CABG治療冠心病合并中度IMR患者63例病歷資料并進(jìn)行隨訪,以評(píng)價(jià)該術(shù)式的治療效果,旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料和分組 自2002年6月至2012年9月接受單純CABG治療冠心病合并中度IMR全患者共63例,其中男性49例,女性14例,年齡41～83(63.1±9.2)歲。入選及排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前診斷為冠心病伴有三支病變,有明確的手術(shù)指征,且術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示中度IMR患者,所有IMR為瓣環(huán)擴(kuò)大(CarpentierⅠ型),乳頭肌移位、瓣葉活動(dòng)受限(CarpentierⅢb型)或兩者兼有。排除風(fēng)濕性、退行性、損毀性等其他原因的二尖瓣關(guān)閉不全以及其他需同期手術(shù)一并處理的病變。

全組患者均行單純CABG術(shù),體外循環(huán)下行CABG(on pump CABG,ONCAB)56例,非體外循環(huán)下行CABG(off pump CABG,OPCAB)7例；術(shù)中處理4支靶血管共17例,處理3支靶血管共33例,處理2支靶血管共10例,處理1支靶血管共3例。住院期間死亡 1例,失訪6例,有效隨訪57例；根據(jù)末次隨訪時(shí)的超聲結(jié)果將患者分為無反流組(二尖瓣無反流＋微量反流)與殘余反流組(二尖瓣少至中量反流)。無反流組39例,其中男31例、女 8例,年齡(62.9±8.5)歲；殘余反流組 24例(男 18例、女6例),年齡(63.3±10.4)歲。兩組患者術(shù)前和術(shù)中臨床資料見表1。兩組術(shù)前心功能分級(jí)、術(shù)前左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、年齡、性別、體外循環(huán)時(shí)間、圍手術(shù)期主動(dòng)脈球囊反搏使用率、伴隨室壁瘤、合并高血壓糖尿病等合并癥等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 單純CABG患者圍術(shù)期臨床資料

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 入手術(shù)室后全身麻醉,常規(guī)正中胸骨切口,根據(jù)病情穩(wěn)定程度和血管病變情況決定獲取血管移植物的類型。根據(jù)患者冠脈病變及心功能、麻醉后血流動(dòng)力學(xué)循環(huán)等,決定行OPCAB或ONCAB。ONCAB手術(shù)時(shí)經(jīng)根部順行灌注冷晶體心臟停搏液,首先吻合梗塞相關(guān)血管,然后吻合其他主要血管,在心臟停搏下用7-0 prolene線連續(xù)縫合完成全部遠(yuǎn)端吻合口,開放升主動(dòng)脈,心臟復(fù)跳后,部分鉗夾升主動(dòng)脈用6-0 prolene線完成近端吻合。OPCAB開胸后同時(shí)游離大隱靜脈及乳內(nèi)動(dòng)脈,切開冠狀動(dòng)脈,血管遠(yuǎn)端吻合口采用7-0 prolone行連續(xù)吻合；近端用6-0 prolone連續(xù)縫合于升主動(dòng)脈。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 收集記錄患者術(shù)前、術(shù)后出院時(shí)及隨訪的超聲心動(dòng)圖結(jié)果。超聲心動(dòng)圖均由同一專職醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查。術(shù)前心臟超聲測(cè)定IMR程度,用彩色反流面積和左心房面積之比表示,≤5%為微量(1＋),5%～20%為輕度(2＋),20%～40%為中度(3＋),＞40%為重度反流(4＋)。依照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)制定的指南,二尖瓣中度反流應(yīng)至少滿足1條標(biāo)準(zhǔn):有效反流面積0.2～0.4 cm2,每搏反流量30～60 ml,腔靜脈收縮寬度3～7 mm以及IMR指數(shù)30%～70%［5］。術(shù)前患者在靜息狀態(tài)下經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估IMR程度,示患者均為中度IMR,記錄患者術(shù)前LVEF、LVEDD等,術(shù)中則應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖明確二尖瓣的異常。記錄術(shù)后殘余二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR)程度,檢測(cè)術(shù)后LVEDD、LVEF以評(píng)估患者左心室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)；并且記錄術(shù)后并發(fā)癥、心功能及生活質(zhì)量改善情況等。

1.2.3 隨訪方法 隨訪通過電話、信件、門診或住院復(fù)查等方式實(shí)現(xiàn),隨訪截止時(shí)間為2017年12月25日。隨訪指標(biāo)為隨訪患者的一般情況,心功能分級(jí),并行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。記錄患者主要的心、腦血管事件,包括死亡、卒中、再次心臟手術(shù)、心律失常、新發(fā)心肌梗死、因心衰再次入院等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示,組間比較采用X2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后結(jié)果 出院前復(fù)查超聲心動(dòng)圖,MR面積與術(shù)前比較明顯下降,MR無進(jìn)展至中量以上患者,其中15例無MR,24例為微量反流,24例為少到中量反流。全組術(shù)后LVEDD與術(shù)前比較明顯減小(t＝11.0,P＜0.01)；LVEF較術(shù)前顯著升高(t＝3.584,P＜0.01)。 見表2。

2.2 隨訪結(jié)果 全組63例患者,住院期間死亡1例,死于術(shù)后低心排出量綜合征,其余患者術(shù)后恢復(fù)良好,均未出現(xiàn)嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥。隨訪5～15年,平均9.4年,失訪6例,共有效隨訪56例。隨訪期間死亡18例,其中6例為心源性死亡,無返流組4例(10.2%),返流組2例(8.3%),兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,余12例為非心源性死亡。隨訪過程中全組無進(jìn)展至中度以上反流患者。其中超聲心動(dòng)圖示二尖瓣無反流17例(29.8%),微量反流18例(31.6%),少至中量反流22例(38.6%),無嚴(yán)重心、腦血管事件、新發(fā)心肌梗死、因心衰再次入院等發(fā)生。

2.3 術(shù)后MR療效的影響因素分析 與殘余反流組相比,無反流組術(shù)后 LVEDD更小(P＜0.05)。見表2。

3 討 論

冠心病合并中度IMR在外科手術(shù)中并不少見,特別是發(fā)生心肌梗死后的患者。這些患者的首選治療策略尚未建立。有許多觀察性研究支持增加二尖瓣修復(fù)會(huì)為CABG術(shù)帶來更多益處［7-9］,而部分專家學(xué)者反駁這些益處［10-12］,2014年的美國(guó)心臟瓣膜病指南指出,增加二尖瓣成形術(shù)可能是有益的,但證據(jù)是有爭(zhēng)議的［6］。本研究對(duì)行單純CABG的此類患者進(jìn)行分析和觀察二尖瓣功能恢復(fù)以及心肌重塑情況。結(jié)果表明該術(shù)式的療效是可靠的,完成再血管化術(shù)后患者心功能水平有明顯提高,二尖瓣功能有不同程度的恢復(fù),無反流進(jìn)一步加重的情況出現(xiàn),且生活質(zhì)量良好。有文獻(xiàn)指出［13］,成功的血運(yùn)重建后,患者左心室大小的減小,二尖瓣閉合力的增加,乳頭肌同步性的改善以及下層心肌的收縮力增強(qiáng),這些對(duì)于IMR患者的二尖瓣功能恢復(fù)都是有利的。這也有力地支持了筆者的研究結(jié)果。本組患者IMR程度均為中度,單純血運(yùn)重建即可達(dá)到預(yù)期療效。IMR屬于CAD的繼發(fā)病變,其冠脈病變普遍較嚴(yán)重,常合并冠脈多支病變及左心功能障礙。外科血運(yùn)重建作為治療缺血性心臟病合并左心功能不全患者的良好手段,可以在改善心臟血供后,使二尖瓣的功能性關(guān)閉不全將得以糾正,術(shù)后左心功能改善明顯［14-15］。

表2 患者手術(shù)前后心臟超聲比較(±s)

表2 患者手術(shù)前后心臟超聲比較(±s)

注：與無反流組比較*P＜0.05。

LVEDD(mm)項(xiàng)目LVEF(%)術(shù)前 術(shù)后 P值 術(shù)前 術(shù)后 P值無反流組(n＝39) 54.5±4.9 47.1±5.3 ＜0.01 41.4±8.2 46.4±10.4 ＜0.01殘余反流組 (n＝24) 54.7±6.5 49.7±6.1* ＜0.01 41.1±8.9 43.5±8.7 0.187全組(n＝63) 54.6±5.5 48.0±5.8 ＜0.01 41.3±8.4 45.3±9.9 ＜0.01

對(duì)于高齡、合并多支冠脈病變及中度IMR的患者而言,同期二尖瓣外科操作會(huì)增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。在隨機(jī)缺血性二尖瓣評(píng)估(Randomized Ischemic Mitral Evaluation,RIME)試驗(yàn)中［16］,合并二尖瓣中度關(guān)閉不全的患者接受CABG加MVP后最大耗氧量(主要終點(diǎn))在1年時(shí)即有更大的改善,左心室收縮末期容積指數(shù),MR容量和血漿B型利鈉肽減少量也有顯著改變,但這些獲益對(duì)長(zhǎng)期臨床結(jié)果的影響還尚未確定。但與單純CABG術(shù)相比,CABG加MVP明顯增加了手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期輸血量、帶管時(shí)間以及ICU入住時(shí)間,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增大。在Michler等人［17］對(duì)中度IMR進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照的臨床研究結(jié)果顯示,單純CABG組患者與合并手術(shù)(CABG＋MVP)組相比對(duì)左心室可逆性的重構(gòu)無明顯差異。盡管單純CABG組患者術(shù)后出現(xiàn)中度以上MR的幾率更大,但是這并沒有導(dǎo)致更高的死亡率、主要不良心腦血管事件發(fā)生率、嚴(yán)重不良事件發(fā)生率(包括心力衰竭)以及再入院率。而合并手術(shù)組,由于增加了二尖瓣修復(fù)會(huì)使手術(shù)方式更加復(fù)雜,術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均延長(zhǎng),血栓事件風(fēng)險(xiǎn)增加,嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯較高。此外,二尖瓣手術(shù)由于暴露需要不可避免的增加了心房切口,從而還增加了術(shù)后發(fā)生室上性心律失常以及血栓事件的發(fā)生率。因此,對(duì)于中度IMR由于同期行二尖瓣干預(yù)獲益不大卻增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),這也從另一方面支持本組的單純CABG手術(shù)策略。

本研究結(jié)果還顯示,全組患者術(shù)后LVEDD與術(shù)前比較明顯較小,說明左室心肌重構(gòu)對(duì)二尖瓣功能狀態(tài)影響明顯,心功能狀態(tài)恢復(fù)、左心室減小有利于二尖瓣功能的恢復(fù),同時(shí)二尖瓣功能良好也進(jìn)一步促進(jìn)心功能狀態(tài)的穩(wěn)定。進(jìn)一步從該結(jié)果推測(cè),對(duì)于二尖瓣中度以上關(guān)閉不全患者,二尖瓣手術(shù)是改善患者左心室功能并使左心室進(jìn)一步縮小的有效治療［18］,增加二尖瓣成形術(shù)是有必要的。而對(duì)于中度及中度以下的IMR,通過術(shù)后有效的循環(huán)容量管理等藥物治療,如適量利尿劑的攝入,使LVEDD降低,心腔縮小,從而改善心室重構(gòu),可能會(huì)對(duì)該類患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生積極影響。這也進(jìn)一步提示,雖然術(shù)后LVEDD對(duì)術(shù)前治療策略無指導(dǎo)意義,但是可作為術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)用于指導(dǎo)早期干預(yù)治療及評(píng)估預(yù)后。

本研究為回顧性研究,缺乏前瞻性設(shè)計(jì)及隨機(jī)性分組,樣本量偏小,無法達(dá)到完全盲法及獲得患者術(shù)后連續(xù)的超聲心動(dòng)圖資料,所以結(jié)果存在一定偏倚。因此,還需增大樣本量,設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步分析單純CABG術(shù)治療冠心病合并中度IMR的近遠(yuǎn)期效果及其影響因素。此外,左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)作為評(píng)估二尖瓣手術(shù)指征的重要超聲數(shù)據(jù)指標(biāo),較LVEDD更能敏感地反應(yīng)心室重構(gòu)變化,本研究作為回顧性研究,超聲心動(dòng)圖資料缺失,尤其是缺少手術(shù)前后的LVESD數(shù)據(jù)也是研究的不足之一。

綜上所述,對(duì)于中度的IMR患者,單純行CABG治療可有效改善心肌運(yùn)動(dòng),有利于心室重構(gòu),有助于二尖瓣功能恢復(fù),中遠(yuǎn)期隨訪效果滿意；術(shù)后LVEDD是影響術(shù)后MR的危險(xiǎn)因素,可能影響手術(shù)遠(yuǎn)期效果,可指導(dǎo)早期干預(yù)治療及評(píng)估預(yù)后。

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